作者：徐佳 李琦
单位：中国中医科学院西苑医院检验科
某患者，女，71岁，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，该患者于2021年4月9日上午10:51进行凝血全项检测，结果显示该患者PT、APTT稍有延长，Fbg降低，其中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）显著降低，其他检测项目未见异常（如图一）。
患者两天前的凝血结果完全正常，如果该结果反映的是患者的真实状态，该患者体内AT-Ⅲ活性降低，临床上若使用肝素，也几乎达不到抗凝效果。于是我们再次检查了患者样本及仪器状态、检测过程等可能影响检测结果的因素，确认均无异常。
患者本身处于血栓前或血栓状态导致了AT-Ⅲ显著降低吗？还是临床上使用了肝素进行治疗，导致AT-Ⅲ消耗过多？综合其他检测结果分析，并不能完全证实我们的猜想，为了解除疑惑，我们联系大夫咨询相关情况，大夫叙述了患者的临床治疗情况，相关信息帮助我们排除了以上各种猜想，并告知我们患者并无明显异常。我们又联系护士向其确认标本采集过程是否顺利，在交谈中我们得知，是在患者输液一侧进行的标本采集：同侧抽血！！！我们建议护士重新抽血进行检测，我们发现PT、APTT等恢复正常，AT-Ⅲ活性相对升高。
常规凝血四项仅能用于出血性疾病的筛查，而对于高凝状态的患者而言，凝血四项往往是正常的，如果结合AT-Ⅲ检测，一旦四项正常，而AT-III降低，这样的患者发生血栓的风险就会加大，尤其是加上手术创伤等其它刺激因素，风险进一步加大，最终可导致血栓发生，需要临床医生及早发现并预防处理，因此，作为检验医师，及时为临床医生提供一份准确无误的检验报告就显得格外重要。正如本案例，通过AT-Ⅲ的检验结果及时发现问题，从而积极有效地与临床沟通，最终找到原因：同侧抽血致使患者样本被稀释，导致AT-Ⅲ活性显著降低，PT、APTT延长，有效避免了临床对患者产生错误的判断和诊疗。需要注意的是，PT、APTT、TT等指标变化不如AT-Ⅲ变化显著，原因是PT、APTT、TT等指标是体内凝血因子水平正常与否的综合体现，而凝血因子活性在30%左右便能够使APTT结果正常。因此，检测结果中AT-Ⅲ活性受同侧抽血的稀释作用影响更加明显。
（1）AT-Ⅲ：由肝细胞和血管内皮细胞分泌的一种相对分子质量约58.2kD的糖蛋白，是一种丝氨酸蛋白酶的抑制物，属于α2球蛋白，其生理半衰期为17.5～26.5小时，它是血浆中重要的生理性抗凝因子，其作用约占抗凝系统总活性的70%～80%，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等。（2）AT-Ⅲ的抗凝机制：肝素可诱导抗凝血酶发生构象改变，使其更易与凝血酶结合，与肝素的结合使AT的抗凝作用增加数千倍。肝素与AT结合后，使AT与凝血酶迅速且稳定结合。肝素-AT-凝血酶复合物形成后，肝素从复合物上解离，再次与另一分子AT结合而被反复利用。AT-凝血酶复合物在网状内皮系统清除。抑制凝血酶活性的作用大小与肝素分子长度有关。（3）AT-Ⅲ监测肝素的治疗：AT-Ⅲ是肝素抗凝血过程的必需物质，当AT活性降低时，肝素的抗凝活性明显降低或失去活性，所以在肝素的治疗监测中，必须了解AT-Ⅲ活性的水平（图三）。
（1）遗传性AT-Ⅲ缺乏：是一种常染色体显性遗传性疾病，主要表现为AT活性下降到50%以下，对肝素的亲和力可降低，对丝氨酸蛋白酶的灭活能力减弱，表现为患者在术后、创伤或产后发生血栓。
（1）易栓症的诊断：易栓症是机体存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷而具有血栓形成倾向的一类疾病，AT-Ⅲ检测可有助于易栓症的诊断。（2）肝素抗凝治疗前后AT-Ⅲ水平评估：当应用肝素治疗时，体内AT活性降低，单纯应用肝素治疗，其疗效受到明显影响。（3）血栓及血栓前状态风险性及预后评估：AT-Ⅲ活性降低，提示病情严重性增加，预后较差，可以作为血栓性疾病的早期诊断和预防的依据。（4）DIC的病程监测、肝肾疾病疗效判断：AT-Ⅲ是诊断DIC的一项敏感指标，且可作为动态观察DIC演变过程的一项敏感指标；AT-Ⅲ亦可以反映肝功能受损的程度，可作为判断肝脏病变严重程度的监测指标。肾病综合征患者血浆AT水平降低，与其病理类型具有相关性。
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