作者：黄平平 廖兆宽
单位：湖北省恩施华龙总医院
对于出凝血实验室筛查，一般实验室通常是做凝血四项，比上生化，血常规那真的是要简单多了，但恰恰是这样简单基础的几个检测项目，要是理解到位，它的作用可不容小觑。
一天中午正在食堂，接到科室同事电话：“黄老师，有个凝血功能结果麻烦帮忙看下。”
打开微信一看，PT：69.3s，INR：7.27，APTT：58.2s，PT、APTT同时延长。第一反应是不是吃了抗凝药物，但看到同事留言说看了该患者病例并没有吃抗凝药物，难道是因子缺乏？先天性？获得性？吃完饭，赶紧回科室仔细查看患者病历：
患者，女，77岁，1年余前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、活动后喘息，发病后于外院住院治疗，诊断为“肺部感染”，行抗感染等治疗（具体不详），症状好转后出院。在家疗养期间病情加重，痰量增多，出现大量咖啡色粘痰，与2020年11月12日呼120送入我院住院治疗。
诊断考虑：
1、肺部感染；
2、胸腔积液；
3、休克；
4、气管切口术后；
5、帕金森病；
6、多发腔隙性脑梗塞；
7、电解质代谢紊乱：低钠血症、低氯血症；
8、碱中毒；
9、心律失常 阵发性室上性心动过速、窦性心动过速；
10、中度贫血。
因患者长期卧床，气管切开状态，且病情反复，故长期在我院呼吸内科住院治疗。
今日常规检测，凝血五项结果如下：
查看历史结果，凝血结果如下：
生化结果如下：
依据该患者历史结果排除先天性凝血因子缺乏，获得性凝血因子缺乏可能性较大。该患者长期住院接触鼠药的可能性比较小，肝肾功能未见明显异常，故排除严重肝病导致的凝血功能异常。我们实验室没有开展凝血纠正实验，也没法做因子检测，如何利用现有的信息给与最符合实际的解释呢？仔细查看病例，终于发现蛛丝马迹。患者于2021年5月4日因肺部感染加重，临床根据痰培养药敏结果予以头孢哌酮舒巴坦抗感染，氟康唑抗真菌治疗。会不会是……？随即和管床医生沟通，确认患者目前身体状况以及用药情况后，建议停用头孢哌酮舒巴坦抗感染，补充维生素K治疗，于3-5日后复查凝血功能。五天后（5月19日），复查凝血五项结果如下：
复查结果证实了我的猜测：头孢哌酮舒巴坦引起维生素K1缺乏，进而导致患者PT、APTT延长。
一般情况PT、APTT 同时延长，可能原因有以下几点：1、共同途径因子缺乏（FII、FV、FX 因子缺乏）
2、内外源途径因子共同缺乏，如严重肝病、DIC、维生素K缺乏等；
3、存在共同因子抑制物如FII、FV、FX因子抑制物；
4、血液中存在抗凝物质如肝素、华法林等；
5、原发纤溶亢进[1]。
本案患者在使用头孢哌酮舒巴坦后出现PT、APTT明显延长，停用头孢哌酮舒巴坦并加注维生素K治疗后，PT、APTT结果恢复正常，基本可以推断为头孢哌酮舒巴坦药物导致的维生素K缺乏导致的凝血功能异常。
头孢哌酮舒巴坦是临床应用较多的第三代头孢广谱抗生素，目前认为该药导致凝血功能异常的主要机制为：在头孢类抗生素中，具有N-甲基硫化四氮唑侧链的头孢菌素可与维生素K竞争，从而阻碍谷氨酸的羧化，抑制正常凝血因子生成。同时，头孢哌酮主要经胆汁排泄，若长期应用抗生素，正常肠道菌群被抑制或杀灭，导致维生素K的合成减少[2]。而因子II、VII、IX、X是依赖维生素K的凝血因子，维生素K缺乏会导致这些因子功能障碍，进而引起PT、APTT延长。高龄，饮食，及胃肠功能差的患者消化道的消化吸收功能将入，肠道黏膜屏障功能减弱导致消化道内菌群失衡，使得维生素K合成减少[3]。例外，使用头孢哌酮舒巴坦患者的血清白蛋白水平与凝血功能异常也有一定关系。可能原因血清白蛋白水平降低，导致血清游离的头孢哌酮舒巴坦药物浓度相对增加有关[4]。本病例患者为高龄女性，病程较长，病情较重，营养状态较差，初期单独PT延长，可能为营养不良所致的轻度维生素K缺乏所致，后期因感染加重，加用头孢哌酮舒巴坦10余天，进一步增加了维生素K的缺乏，故而诱导维生素K依赖性凝血功能异常。
实验室检验人员如发现异常检验结果，排除试剂，仪器，操作误差等原因外，应及时和临床沟通，了解患者的基本病情状况以及用药情况，同时应加强自身临床相关知识储备，做到合理推断，小心求证，以便能够及时准确的发出检验报告。
【参考文献】
1. 刘成玉，罗春丽主编.《临床检验基础》第五版 人民卫生出版社2015.75-76
2. 付兴，郭丰昌，牛俊奇.头孢哌酮/舒巴坦致严重凝血功能障碍1例报告[J].临床肝胆病杂志，2018,34（4）:848-849.
3. 杜佳丽，焦红梅，孙丹，等.头孢哌酮/舒巴坦致老年患者凝血功能异常的相关因素分析[J].中国临床药理血杂志，2016,32（24）:2303-2306.
4. 李小龙，王荣丽.头孢哌酮舒巴坦致凝血功能障碍一例并文献复习[J].黑龙江医学杂志，2020,12：1712-1714.
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