2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒疫情^[1,2,3]。2020年1月12日，世界卫生组织（WHO）将引起这次肺炎疫情的新型冠状病毒暂时命名为"2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）"。2020年2月8日，中国国家卫健委将疾病命名为"新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）"，英文名称"novel coronavirus pneumonia（NCP）"。2020年2月12日，国际病毒分类委员会冠状病毒小组建议将新型冠状病毒正式命名为"SARS-CoV-2"，同日WHO宣布，正式将这一疾病命名为Coronavirus Disease 2019 （COVID-19）。2020年2月22日，国家卫健委发布通告，将"新型冠状病毒肺炎"英文名称修订为"COVID-19"，中文名称保持不变^[4]。根据我国国情和学术习惯，本文采用以下命名：疾病中文名称"新型冠状病毒肺炎"（简称"新冠肺炎"），疾病英文名称"COVID-19"，病毒名称"SARS-CoV-2"。

作为急性呼吸道传染病，该病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》的乙类疾病按甲类传染病管理。目前，我国境内疫情已得到较好控制，但境外的发病人数呈上升态势，2020年3月11日， WHO正式宣布新型冠状病毒进入全球大流行状态。随着对疾病防控及诊疗经验的不断积累和全面认识，有必要汇总这些研究的成果和经验，指导防控和临床诊治工作。本文总结了目前COVID-19病原学、发病机制、流行病学、临床特点、治疗原则、康复与预防以及防控措施等方面的进展和专家意见。

图1~3 COVID-19患者肺HE染色可见肺泡腔内多量巨噬细胞浸润，肺泡间隔内少量淋巴细胞浸润（图1，中倍放大）；纤维组织显著增生，肺实变（图2，低倍放大）；肺泡间隔内纤维组织增生变宽（图3，低倍放大）

二、COVID-19的流行病学

（一）传染源

目前认为，传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者。无症状或症状轻微的隐性感染者也可能成为传染源，这些患者难以及时诊断和隔离，容易造成社区中传染源的积累，导致控制疾病传播的难度增大。目前的研究证据提示处于潜伏期的患者可能存在一定的传染性，在恢复期早期的患者可以检测到病毒的存在，也可能具有一定的传染性^[1]。

（二）传播途径

目前认为，经飞沫传播和接触传播是主要的传播途径^[13]。病毒通过患者咳嗽、讲话时产生的飞沫传播，易感者吸入后导致感染。含有病毒的飞沫沉积在物品表面，经手接触到口腔、鼻腔、眼睛处等黏膜，进入呼吸道，导致感染。在相对封闭的环境中，长时间暴露于高浓度含病毒气溶胶的情况下，存在气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，存在粪-口传播风险，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。母婴传播途径存在与否有待进一步研究。

（三）易感人群

COVID-19是一种新发传染病，人群对SARS-CoV-2缺乏免疫力，因而各年龄段人群均易感。老年人和患有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病的人感染风险增加。患者和无症状感染者的密切接触者为高危人群。医务人员感染风险亦较高。

三、COVID-19的临床特点

（一）临床表现

潜伏期一般为3~7 d，最短的为1 d，绝大多数在14 d之内。急性起病，早期可表现为发热、乏力，呼吸道症状以干咳为主，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症者经过7~10 d后可能逐渐出现胸闷、呼吸困难，严重者并发急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是，部分重型、危重型患者可以起病隐匿，病程中可有中低度发热，或无明显发热。轻型患者症状轻微，表现为低热、乏力，可无肺炎表现。多数患者预后良好，少数患者病情危重者预后不良。

（二）实验室检查

1．一般检查：

发病早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少。部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和红细胞沉降率（ESR）升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高。重型、危重型患者常有炎症因子升高。

2．病原学及血清学检查：

（1）病原学检查：采集鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液及粪便等标本，采用实时逆转录PCR（RT-PCR）或第二代基因测序（NGS）方法行SARS-CoV-2核酸检测，下呼吸道标本（痰和气道抽取物）更加准确。（2）血清学检查：特异性lgM抗体多在发病3~5 d后开始出现阳性，lgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

3．胸部影像学：

早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。胸部影像学表现没有特异性，必须结合临床表现动态观察，如短期进展明显、双肺多发病灶更支持诊断，但如果患者有肺部基础疾病，常与其他肺部病变不易鉴别，需借助其他检查证实^[1]。

四、COVID-19的诊断

（一）病原学诊断

1．RT-PCR和（或）NGS检测SARS-CoV-2核酸：

若鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中检测SARS-CoV-2核酸呈阳性，均可明确病毒感染。RT-PCR核酸检测是最常用、敏感度最高的COVID-19病原学诊断标准，目前敏感度在50%以上，但部分结果呈"假阴性"，可能与标本取样不合格、样本RNA降解、不同提取试剂对最后提取到的核酸数量和质量有关。SAR-CoV-2病毒感染主要侵犯支气管上皮细胞和肺泡上皮细胞，应尽可能采用下呼吸道标本（痰或气道抽取物等）以更准确地反映病毒感染情况。合格的样本采集、尽快送检标本、规范检测操作流程、使用符合标准的检测试剂盒等均能有效提高样本检测的准确率。此外，切口平移法可用于SAR-CoV-2病毒的快速检测筛查。

2．血清学检测SARS-CoV-2特异性抗体：

SARS-CoV-2特异性IgM抗体多在发病后3~5 d后阳性，可用于感染的早期诊断；IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上提高，感染病毒后2周开始产生，持续时间较长。血清抗体检测为《新型冠状病毒诊疗方案（试行第七版）》^[1]新增的病原学诊断依据，具有简便快速、价格低、易普及等优势，是SAR-CoV-2核酸检测的有效补充手段；但其存在早期检测不出的窗口期、敏感度相对较低等局限性。

（二）诊断标准和体系

COVID-19的确诊依据"流行病学史、临床表现、病原学证实"的综合诊断体系。作为一种严重的急性传染性疾病，流行病史在疾病诊断中尤为关键。COVID-19的平均潜伏期为1~14 d，14 d内有明确武汉及其他严重疫区旅居史是重要流行病学资料之一；发热、干嗽、气促等呼吸道症状是最典型的临床表现，超过86%的患者还有肺部影像学异常，肺部影像学表现具有复杂性和多样性特点，早期多表现为靠近双肺胸膜下的多叶段累及的斑片状、磨玻璃密度影，磨玻璃影中可有增粗的血管或有实变，局部有网格状小叶间隔增厚的表现，胸腔积液少见；随着病情进展，病灶范围可迅速扩大，实变会更明显。COVID-19患者的实验室检查指标，除白细胞正常或下降这一典型的病毒性肺炎表现外，多数伴淋巴细胞下降。病原学证实SARS-CoV-2感染仍是确诊的金标准。无症状携带者也具有一定传染性，且聚集性发病也提示临床医生应予以高度重视，需要动态观察和反复病原学检查。COVID-19诊断标准^[1]如下。

1．疑似病例：

应结合下述流行病学史和临床表现综合分析：（1）流行病学史：①发病前14 d内有国内外疫区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d内与SARS-CoV-2感染者（核酸检测阳性者）有接触史；③发病前14 d内曾接触来自国内外疫区或有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病。（2）临床表现：①发热和（或）呼吸道症状；②具有COVID-19影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现的任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

2．确诊病例：

疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者可明确诊断：①实时RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性；②病毒基因测序，与已知的SARS-CoV-2高度同源；③血清SARS-CoV-2特异性IgM抗体和IgG抗体阳性，SARS-CoV-2特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

3．严重度分型^[1]：

（1）轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（2）普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现，但无呼吸困难或其他并发症。（3）重型：成人符合下列任何一条：①出现气促，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（Pa0₂） /吸氧浓度（Fi0₂） ≤300 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）。高海拔（海拔超过1000 m）地区应根据以下公式对PaO₂/Fi0₂进行校正：PaO₂/Fi0₂× [大气压（mmHg）/760]。④肺部影像学显示24~48 h内病灶明显进展>50%者按重型管理。（4）危重型：符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

4．重症危险因素：

依据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》^[1]及《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》^[14]结合最新临床研究^[3,15,16]，提出COVID-19普通型患者重症化的临床预警指标：（1）老年（年龄>65岁）；（2）伴有合并症，如高血压、糖尿病、冠心病等；（3）外周血淋巴细胞进行性下降，CD₄⁺ T淋巴细胞数<250/μl；（4）外周血炎症因子，例如IL-6、C反应蛋白（CRP）等进行性上升；（5）乳酸进行性升高，乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）>2倍正常值上限；（6）肺内病变在2~3 d内明显进展>50%；（7）代谢性碱中毒；（8）序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment, SOFA）高；（9）入院时D-二聚体水平>1 mg/L等是重型的危险因素。

5．鉴别诊断：

对于COVID-19轻型患者，需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别，主要为普通感冒和流行性感冒。普通感冒以低热、卡他症状为主要表现，无季节性，人群普遍易感，一般具有自限性。流行性感冒^[17]则头痛、肌痛等全身症状较多，多在11月底至次年2月底流行。

对于普通型、重型及危重型患者存在不同程度的肺部浸润，要结合病史、辅助检查与影像学表现等与其他病毒性肺炎、非典型病原体等感染所致的肺炎^[18]，及其他非感染性肺病相鉴别。（1）其他病毒性肺炎：主要鉴别流感病毒、人禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、中东呼吸综合征冠状病毒及SARS病毒等所致病毒性肺炎，需结合流行病学史（如流行季节和疫区旅游史等）及临床特征和病原学检查结果。（2）非典型病原体肺炎：主要包括支原体、衣原体、军团菌所致的下呼吸道感染，发病多有聚集性。刺激性干咳为支原体感染较为特异的临床症状，呈进行性加重。衣原体肺炎与支原体肺炎临床表现类似，大多数预后良好，少数鹦鹉热衣原体感染可引起重症肺炎，需要警惕。军团菌流行病学史包括接触被污染的空调系统或水源等。临床常表现为相对缓慢的发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍或嗜睡、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症等。（3）非感染性肺病：包括急性间质性肺炎、机化性肺炎、肺水肿、肺泡出血、结缔组织疾病引起的继发性间质性肺炎，需要详细询问病史，结合相应临床表现、特异的实验室指标等进行鉴别。

五、COVID-19的治疗

（一）一般治疗

根据COVID-19临床分型进行分层治疗，轻症和普通型一般治疗，包括：（1）适当卧床休息；（2）支持治疗：保持一定能量摄入，保持水电解质和酸碱平衡，维持内环境的稳定。（3）注意生命体征监测，包括体温、呼吸、脉率和血氧饱和度。

（二）抗病毒治疗

目前尚无治疗COVID-19的有效抗病毒药物。WHO根据现有的研究证据列出亟待优先评价的候选抗病毒药物，包括瑞德西韦（Remdesivir）、洛匹那韦/利托那韦单药或联合干扰素等^[19]。瑞德西韦对冠状病毒的体外抗病毒活性较强，SARS和MERS动物实验结果均显示出良好的抗病毒效果^[20,21]，且已有临床试验的数据显示其安全性良好^[22]。目前我国正在进行两项随机、对照、双盲临床研究分别针对轻中症和重症的COVID-19患者，以期获得瑞德西韦可靠的疗效与安全性结果（临床试验注册号分别为NCT04252664、NCT04257656）。洛匹那韦/利托那韦虽然无SARS-CoV-2的体外研究数据，但其在SARS和MERS的体外和体内均积累较为充足的研究证据^[23,24]。2003年SARS流行期间，我国香港学者采用回顾性队列研究发现，与111例利巴韦林单药治疗相比，洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林联合治疗的41例SARS患者发生ARDS或死亡的风险更低^[25]。2016年沙特启动了一项洛匹那韦/利托那韦联合干扰素-β治疗MERS-CoV患者的随机对照试验（NCT02845843），研究尚在艰难招募中^[26]。中国肺炎研究网牵头组织开展的一项洛匹那韦/利托那韦的随机、开放、对照的研究结果显示，洛匹那韦/利托那韦存在一定的临床效果但获益并不令人满意，仍需更多的研究确认该药物的疗效（ChiCTR2000029308）^[27]。需要注意洛匹那韦/利托那韦与其他通过细胞色素P450代谢的药物的相互作用，重点关注胃肠道的不良反应。法匹拉韦和利巴韦林也是核苷类似物，体外研究结果证实利巴韦林对冠状病毒的抗病毒活性较弱；法匹拉韦对SARS-CoV-2的体外EC60高达61.88 μmol/L^[28]，理论上体内需要较高血药浓度才能达到抗病毒作用。目前已有部分学者对外公布法匹拉韦治疗COVID-19存在临床获益，期待相关同行评议的学术文献发表。此外，部分研究者提出使用阿比多尔治疗COVID-19，但缺乏抗病毒作用机制。总之，通过严格设计的随机对照临床试验，评价抗病毒药物的疗效和安全性，是保持临床科研攻关科学性的可靠方法。

（三）抗菌治疗

应避免盲目或不恰当使用抗菌药物。建议疫情防控与抗菌药物管理计划（antimicrobial stewardship，ASP）联合起来^[29]，高级别感染病学专家和临床药师既应是院内ASP团队核心成员，也应积极参与疫情的应对和准备，如专家团队早期识别潜在病例，微生物实验室进行病原体鉴定，抗感染临床药师帮助调整抗菌药物治疗方案，监测和管理因疫情供应不足而造成的药物短缺，协调疫区前线获取新药途径等。

轻型及普通型COVID-19患者不建议使用抗菌药物，重型及危重型患者如评估存在合并或继发细菌、真菌感染时可使用抗菌药物治疗，治疗前应完善适当的呼吸道病原检测，包括其他呼吸道病毒检测、细菌涂片及培养、真菌相关检测等，经验性治疗应参考当地肺炎流行病学及细菌和真菌耐药监测数据。如评估存在脓毒症，应在初次患者评估后1 h内给予抗菌药物^[30]，并及时根据微生物学结果和临床判断降阶梯治疗^[1,30]。

COVID-19患者不合理使用抗菌药物，会增加院内耐药细菌感染的风险，此外重型或危重型患者早期淋巴细胞下降，部分患者较大剂量使用糖皮质激素，入住ICU，接受无创或有创机械通气等抢救措施，都是继发侵袭性真菌感染的高危因素^[31]。建议遵循院内获得性肺炎及侵袭性真菌感染相关指南，合理选择药物。

（四）免疫调节治疗

1．糖皮质激素：

糖皮质激素在COVID-19中的应用由于没有RCT研究证据，具有争议。研究结果显示，中低剂量的糖皮质激素可降低重症病毒性肺炎患者的病死率和缩短住院时间，而不会导致继发感染或其他并发症^[32]。国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行七版）》^[1]建议对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者酌情短期使用糖皮质激素。国内回顾性研究结果显示，中低剂量糖皮质激素对病毒清除时间未见明显影响，重症型患者可能有潜在受益^[33]。

鉴于目前的证据有限，糖皮质激素在COVID-19患者中需谨慎使用，严格把握适应证及禁忌证，具体建议如下^[34]。（1）原则：①慎用糖皮质激素，严禁使用糖皮质激素退热；②对于SARS-CoV-2感染前因自身免疫病、肾病综合征、支气管哮喘等基础病已经规律使用糖皮质激素的患者，糖皮质激素的使用剂量应该结合患者基础病和感染严重程度个体化使用。（2）适应证（以下2个条件需同时具备）：①影像学进展迅速（24∽48 h内病灶进展>50%）；②静息未吸氧状态下，患者血氧饱和度（SPO₂）≤93%或呼吸窘迫（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤300 mmHg。（3）以下情况慎用：①糖尿病患者，正在接受口服药物或胰岛素治疗；②已知对甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松或其他赋形剂过敏；③难治性高血压；④癫痫或谵妄状态；⑤青光眼；⑥已知的近3个月内活动性消化道出血；⑦已知的难以纠正的低钾血症；⑧已知继发细菌或真菌感染；⑨已知的免疫抑制状态（如化疗、放疗或术后1个月内，HIV感染）；⑩严重淋巴细胞减低（外周血淋巴细胞绝对值<300/μl）。（4）用法、用量和疗程：建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1∽2 mg.kg^-1.d^-1，疗程5∽7 d。应当注意较大剂量糖皮质激素的免疫抑制作用会延缓对冠状病毒的清除。

给药方式：医师可根据病情酌情考虑，建议静脉点滴为主。若病情允许，可逐渐过渡为口服。

2．细胞因子靶向治疗：

COVID-19导致死亡的主要原因之一就是过度的免疫反应诱发的细胞因子风暴，进而导致肺组织损伤/修复失衡和呼吸衰竭^[35]。文献报道，金银潭医院收治确诊的99例COVID-19患者中，超过50%的患者IL-6升高^[36]。此外，COVID-19患者血浆细胞因子水平均显著升高，并且重症患者IL-2、IL-7、IL-10、G-CSF、IP-10、MCP-1、MIP-1α和TNF-α等炎症因子水平更明显高于非重症患者^[2]。因此，对于这些患者，积极寻找相关标志物并进行干预治疗，避免进一步的肺损伤和呼吸衰竭，无疑是重要的治疗手段之一。

目前，针对细胞因子风暴的治疗缺乏循证医学证据，需要权衡利弊使用。细胞因子风暴的靶向治疗包括细胞因子拮抗治疗、细胞因子前的信号通路封闭治疗等策略。目前常用的靶向治疗药物包括IL-6拮抗剂、Janus激酶（JAK）抑制剂等（表1）。IL-6拮抗剂——托珠单抗（Tocilizumab, TCZ）是针对IL-6受体的重组人源化单克隆抗体，是治疗细胞因子释放综合征（CRS）的一线药物^[37,38]，已被写入国家指南第七版^[16]。肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂——依那西普（Etanercept）用于治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎，可竞争性与血TNF-α结合，阻断TNF-α和细胞表面TNF受体结合，降低TNF-α活性，控制炎症反应，用于巨噬细胞活化综合征的治疗^[39]。JAK通路是多种炎症因子所依赖的信号传导通路，抑制剂包括托法替布（Tofacitinib）、芦可替尼（Ruxolitinib）。上述药物可以通过暂时抑制或调节的机制，及时阻断失控的细胞因子风暴，为患者度过危险期提供最重要的干预措施，帮助患者度过最紧急的不当免疫激活致死期。

但需注意的是，在危重型病毒性肺炎患者中往往合并有细菌或真菌感染，会导致复杂的免疫局面，在使用细胞因子拮抗剂时需要高度警惕。

3．恢复期血浆治疗：

即采集康复患者恢复期血浆，经过严格的制备程序，获得安全、具有高滴度中和抗体的生物制品并将其输注给患者，通过降低病毒载量达到治疗目的。COVID-19患者恢复期血浆治疗适用于病情进展较快、重症和早期危重症患者，但其疗效和安全性尚需进一步的临床研究予以证实。恢复期血浆治疗应遵循以下原则：（1）起病14 d内输注可能疗效更好，原则上病程不宜超过3周；SARS-CoV-2核酸检测阳性或存在病毒血症。（2）病情进展快的重症患者，危重症早期患者或经评估需要进行血浆治疗的患者。使用禁忌：有血浆输注过敏史或人体血浆蛋白类制品过敏史；有枸橼酸钠过敏史；有亚甲蓝过敏史者严禁使用经亚甲蓝病毒灭活血浆；有其他严重过敏史或血浆使用禁忌证。对全身情况差、预计生存时间<7 d者，心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍者，妊娠期、哺乳期妇女不宜采用恢复期血浆治疗。具体用法用量及不良反应管理参考国家卫生健康委颁布的《新型冠状病毒肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》^[42]。

4．干细胞治疗：

一些具有免疫调节和抗炎能力的细胞可减轻肺损伤、促进肺组织修复，抑制肺纤维化，对改善COVID-19患者的呼吸功能和预后具有积极作用^[43,44,45]。国务院联防联控机制科技攻关组启动了干细胞治疗COVID-19临床研究应急攻关项目^[46]。

目前干细胞临床治疗处于探索性阶段，干细胞治疗COVID-19原则上应在科技部应急科技攻关项目确定的范围内进行，并参照《干细胞治疗新型冠状病毒肺炎（COVID-19）临床研究与应用专家指导意见》进行实施^[47]。患者接受不多于3次干细胞输注，每次输注剂量为（1~5）x10⁶个细胞/kg体重，每次间隔时间建议不少于3 d。针对干细胞输注后可能出现的不良反应应有具体的处置方案。有应对严重不良事件的救治方案，并按相关规定报告医院主管部门、机构伦理委员会及相关卫生和药品行政管理部门。

5．其他治疗：

（1）氯喹（chloroquine）：研究结果显示，氯喹可通过改变内吞体的pH值以有效预防和阻止SARS病毒在细胞中的复制^[48]。氯喹还能通过减少ACE2受体的末端糖基化、干扰SARS病毒与ACE2受体结合来发挥抑制病毒复制的作用^[49]。我国研究团队在体外实验中初步证实了氯喹具有抗SARS-CoV-2的活性^[28]。在10多所医院开展的多中心临床试验结果也显示，氯喹对COVID-19具有明显的疗效和可接受的安全性^[50]。国家卫健委最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》推荐：18～65岁成人，体重50 kg以上者每次500 mg、每日2次，疗程7 d；体重50 kg及以下者第1、2天每次500 mg、每日2次，第3～7天每次500 mg、每日1次，疗程7 d。需要注意的是，有心脏病者禁用，用药前必须心电图检查正常^[1]。羟氯喹是氯喹的衍生物，药理作用完全覆盖氯喹，毒性仅为氯喹的一半，目前正在进行的一项评价其治疗COVID-19有效性和安全性的多中心、随机、对照临床试验中，前3 d的起始剂量为风湿免疫病推荐的3倍剂量，后续治疗为2倍剂量，轻型、普通型疗程为14 d，重型为21 d。

（2）阿比多尔（Arbidol）：阿比多尔是一种非核苷类广谱抗病毒药物^[51]，体外研究中也被证明对冠状病毒有效^[52]。一项对69例COVID-19患者的回顾性分析结果显示，阿比多尔有提高排尿率、降低病死率的趋势^[53]。根据国家卫健委最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》推荐：成人200mg、每日3次、疗程不超过10 d^[1]。

（3）青蒿素（artemisinin）：研究结果显示青蒿素类化合物对多种病毒均具有抑制作用^[54]，但目前青蒿素用于COVID-19的临床治疗尚有待进一步研究。

（五）呼吸支持治疗

1．普通氧疗：

低氧血症（呼吸空气时PaO₂<60 mmHg或SpO₂≤93%）的患者应立即给予氧疗。常用的普通氧疗装置包括鼻导管、普通面罩、文丘里面罩和非重复呼吸储氧面罩等。初始氧气流量设置为5 L/min，随后滴定氧气流量使SpO₂维持在94%～98%（孕妇患者至少95%以上）；合并慢性高碳酸血症病史的患者维持SpO₂在90%～92%即可。在吸氧流量>10 L/min条件下, 1～2 h后低氧血症无改善或恶化应立即更换其他呼吸支持方式^[55,56]。

2．经鼻高流量氧疗（HFNC）和无创正压通气：

当普通氧疗装置难以纠正急性低氧性呼吸衰竭（150 mmHg≤PaO₂/FiO₂<300 mmHg）和（或）呼吸困难时，可以考虑早期HFNC治疗，但不建议应用于血流动力学不稳定、多脏器功能衰竭、神志不清或严重二氧化碳潴留（pH值<7.3）等患者^[57]。应用HFNC治疗后应严密（1～2 h）监测疗效反应，若使用后病情无好转或持续恶化，或吸入氧浓度超过50%也不能维持SpO₂>90%时，应及时更换为无创通气^[58,59]。

对于无气管插管指征且PaO₂/FiO₂>150 mmHg的患者，可尝试应用无创通气治疗观察1～2 h，若有效则继续使用。若使用后病情无好转或持续恶化，或吸入氧浓度超过60%和呼气末正压（或持续气道内正压）超过8 cmH₂O也不能维持SpO₂>90%时，应及时更换为有创正压通气。

3．有创正压通气：

若上述呼吸支持方式难以纠正低氧血症或出现气道保护能力差、血流动力学不稳定等情况时，应立即气管插管实施有创正压通气^[60]。

（1）小潮气量通气：强烈推荐使用小潮气量（4~8 ml/kg理想公斤体重）和低平台压（<30 cmH₂O）通气。初始潮气量可以设置6 ml/kg，可以适当增加潮气量至8 ml/kg，但同时尽量保证平台压低于30 cmH₂O ^[59,61]。

（2）呼气末正压（PEEP）：建议根据肺的可复张性和P/F比值，以及血氧分压滴定PEEP水平^[62]。对于肺泡可复张性较差的患者，尤其在COVID-19病程后期出现肺组织纤维化或机化改变时，建议给予低水平PEEP设置；相反，应给予高水平PEEP设置。

（3）俯卧位通气：对于常规通气参数调节未能改善氧合的重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<100 mmHg），推荐常规实施俯卧位通气，且俯卧位通气时间至少>12 h^[63]。

（4）肌肉松弛药物：对于中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<150 mmHg），不应常规给予肌肉松弛剂治疗。当患者出现严重的呼吸窘迫症状和人机不协调、呼吸驱动过强导致难以实施小潮气量通气时，可以考虑在充分镇静和镇痛前提下短期使用肌肉松弛剂（如罗库溴铵、阿曲库铵等）。当病情好转，需要及时考虑降低或停用肌肉松弛剂和镇静药物。

（5）肺复张手法（RM）：RM主要应用难治性低氧血症患者的补救措施，但不能常规应用于ARDS患者。RM常用方法包括高水平持续气道内正压（35～40 cmH₂O，维持40 s）或压力控制通气方法（吸气压力为10～15 cmH₂O，PEEP为25～30 cmH₂O，维持1～2 min）等。过高水平RM（最大气道压为60 cmH₂O，2 min）会恶化ARDS患者预后，尤其对于存在血流动力学不稳定的患者^[64]。

4．体外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）：

鉴于COVID-19的潜在可逆性，建议在应用传统标准治疗手段（肺保护性通气潮气量为6 ml/kg，平台压<30 cmH₂O，PEEP≥10 cmH₂O，并且联合肺复张、俯卧位通气、肌肉松弛剂等手段）无明显改善时应考虑ECMO治疗：（1）PaO₂/FiO₂<100 mmHg，或肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O₂]>600 mmHg；（2）通气频率>35次/min时pH值<7.2，且平台压>30 cmH₂O；（3）年龄<70岁；（4）机械通气时间<7 d。也可参照EOLIA研究标准^[65]，满足下面条件之一即可考虑ECMO：（1）PaO₂/FiO₂< 50 mmHg超过3 h；（2）PaO₂/FiO₂<80 mmHg超过6 h；（3）动脉血pH值<7.25并伴有PaCO₂>60 mmHg超过6 h。早期应用（PaO₂/FiO₂为100~150 mmHg）ECMO治疗ARDS，有利于减少呼吸驱动，减轻肺部及全身的炎症反应，避免肺脏及其他脏器功能严重受损^[66,67]。对于部分年轻、对治疗配合程度高、未合并其他脏器功能衰竭及其他严重肺部感染的患者，可谨慎考虑早期进行"清醒ECMO"治疗^[68,69]。模式以静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）为主，如有明显心肌受累，可考虑静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）。鉴于ECMO的专业性及高风险性，应成立ECMO中心，由具有成熟管理经验的专业团队集中管理。早期气管切开可改善气道管理，可在深度镇静、肌肉松弛及严格防护条件下进行，以减少气管切开的风险。为减少气管切开出血的风险，可在建立ECMO之前进行。

（六）血液净化

1．急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）：

重症COVID-19患者可能会出现AKI，应积极寻找导致肾损伤的各种原因，并给予纠正。重症COVID-19患者合并AKI的比例为3%~9%^[70]。引起AKI的原因有多种，包括低血容量、平均动脉压过低导致肾灌注不足，感染、药物等导致直接肾损害等。需积极纠正各种因素，减轻肾功能损伤^{[1,2,36,71,72]}。关于AKI的处理，可参考改善肾病患者预后国际基金会（kidney disease: improving global outcomes，KDIGO）2012临床指南^[73]，以及2016拯救脓毒症运动指南^[74]等。

2．血液净化治疗：

评估重症COVID-19患者AKI的严重程度，必要时行血液净化治疗。参考KDOGO指南评估AKI严重程度并进行相应管理。血液净化技术包含了肾脏替代治疗、血液或血浆灌流、吸附、血浆置换等多种模式。重症COVID-19患者进行血液净化治疗的目的包括：（1）清除肌酐、尿素氮等代谢产物及通过对流、吸附或血浆置换来清除各种炎症介质，重塑免疫内稳态；（2）调控容量，纠正液体过负荷，有助于维持重症患者血流动力学稳定；（3）纠正电解质及酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定；（4）辅助控制高热；（5）与ECMO联合，发挥体外多器官支持的作用。

血液净化治疗重症COVID-19肺炎患者的流程分为4个步骤：评估重症COVID-19患者是否需要血液净化，选择血液净化的模式，监测及调整治疗过程中的参数，评估血液净化停止时机。

1/4~1/3的危重型COVID-19患者合并脓毒症休克及多器官功能衰竭^【72】，主要原因为严重低氧血症及全身炎症风暴。血液吸附可以清除炎症因子，减轻炎症风暴。

（七）营养支持治疗

COVID-19患者由于出现感染、发热等症状，部分患者进展为ARDS，机体处于高分解代谢状态，引起营养代谢障碍。COVID-19患者营养风险评估建议使用营养风险筛查评分简表（NRS2002）或改良NUTRIC评分工具^[75]。NRS2002评分≥3分提示有营养不良风险，需要进行营养干预，对于NRS2002评分≥5分或改良NUTRIC评分≥5分，要尽早给予营养治疗。根据《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》^[76]，推荐五阶法实施营养治疗，即膳食+营养教育、口服肠内营养（ONS）、管饲肠内营养、补充性肠外营养（SPN）及全肠外营养（TPN）。若无法自主进食，则建议48 h内启动肠内营养。对于存在经口进食或肠内营养禁忌证的患者，需要在3~7 d内启动肠外营养^[75]。同时为避免过度喂养，重症患者的肠内营养和肠外营养应在3~7 d内逐渐达到目标喂养量。国内外主流指南和COVID-19快速建议指南中推荐：根据疾病危重程度，推荐按照20~30 kcal.kg^-1.d^-1供给并尽快达到目标能量^[77]；对于重型COVID-19患者，建议目标喂养量为25~30 kcal.kg^-1.d^-1。需强化蛋白质供给，增加蛋白质的比例，根据国家卫健委最新版《新冠病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》推荐按照1.5~2.0 g.kg^-1.d^-1（氮0.25~0.33 g.kg^-1.d^-1）供给，提高支链氨基酸供给，从而促进蛋白的合成。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。

经ONS途径的无创通气患者，建议在进食时更换成鼻罩或暂时更换成经鼻高流量氧疗，以降低进食过程中出现低氧血症的风险；无创通气患者优先推荐"钮式"面罩，因为该型面罩上设有胃管出口，不影响无创通气效率，同时更有利于肠内营养的顺利实施。如果无创通气患者出现胃泡严重胀气，推荐幽门后喂养。有创机械通气或接受ECMO的患者，若无肠内营养的禁忌证，建议尽早行管饲肠内营养。经胃为首选的管饲营养喂养通道。行空肠喂养和使用质子泵抑制剂的重症患者往往出现维生素B₁₂的吸收障碍，应额外补充维生素B₁₂^[78]。科学合理的营养治疗对于重症COVID-19患者疾病恢复、预后改善至关重要。

（八）抗凝治疗

COVID-19患者常出现凝血功能异常^[2,36]，尤其是重型和危重型患者的凝血功能障碍更加明显^[2,3]。所有的重型、危重型COVID-19患者都具有发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险，如果没有禁忌证，均应进行VTE的预防。

采取预防措施前应对患者进行全面评估，包括基础疾病、实验室检查（如凝血功能、血常规、肝肾功能等）、合并用药及侵入性操作的评估。对于合并低出血风险患者，建议首选低分子肝素（LMWH）皮下注射进行预防，可应用3000或4000 U（1次/d），具体用药剂量需结合患者个体化情况进行调整；因LMWH由肾脏清除，需注意患者肾功能，肾功能不全者慎用，若应用则需减量并监测血浆抗Ⅹa因子活性。

对于严重肾功能不全患者，可以使用普通肝素，一般情况下5 000 U，皮下注射，2次/d。临床上可根据患者的具体情况进行调整。对于收住ICU的危重型COVID-19患者，建议应用药物预防和（或）机械预防。对于已经应用ECMO支持的患者，如果已经肝素化，则不必应用额外的药物预防，以免增加出血的风险。

使用肝素类药物可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用其他抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠、利伐沙班等。

在预防VTE过程中需注意观察抗凝药物使用后是否有出血或凝血功能异常，一旦出现可以先停药并做相应处理，并根据出血风险变化，动态调整预防手段。药物预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。对于高出血风险患者，可以考虑使用间歇充气加压泵（IPC）。

在COVID-19的综合救治过程中，需要动态监测患者病情变化，尤其是对于卧床>3 d的患者，如果出现单侧下肢或者双侧下肢的不对称疼痛、肿胀或不适，或中心静脉置管的患者出现置管侧肢体局部肿胀或浅表静脉充盈，需要警惕深静脉血栓（DVT）的发生；如果出现用基础疾病难以解释的胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症、血压下降等临床表现者，需要警惕肺血栓栓塞症（PTE）的发生^[79]。临床高度怀疑DVT或PTE时，诊断应以床旁检查（下肢静脉超声及超声心动图）为主，若防护条件允许，建议行肺动脉CT血管造影术（CTPA）除外PTE。

对于确诊DVT或PTE，或根据临床综合判断高度怀疑VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，建议启动抗凝药物治疗。考虑不同治疗药物的不良反应与药物间相互作用等问题，建议使用胃肠外抗凝药物，抗凝的标准疗程为至少3个月。抗凝治疗过程中应注意监测血小板计数与肾功能水平，如果出现D-二聚体持续升高，应积极寻找原因，实时调整抗凝策略^[1,80]。

六、COVID-19的康复与健康管理

（一）康复

对隔离空间的患者通过音频、视频、小册子或者远程会诊的方式进行呼吸康复指导，解除隔离的出院患者，可根据功能障碍的情况开展多种形式的综合康复治疗^[81]。评估和监测应该贯穿整个呼吸康复治疗的始终，并严格掌握适应证和禁忌证。

1．轻型患者临床症状轻微，可能伴有恐惧、焦虑等心理障碍^[1,82]。应积极向患者普及COVID-19疾病防控的相关知识，并告知病情加重时的对策和求助方式^[30]，劝导戒烟。加强心理干预，利用手册和音频、视频进行心理疏导^[82]。指导患者进行低强度运动，以第2天不出现疲劳为宜^[81]。

2．普通型患者因活动量减少导致肌力下降、痰液廓清障碍^[81]，血栓风险增加^[79]，同时可能伴有焦虑、抑郁等心理问题^[83]。康复干预注意保持气道通畅，采取胸部扩张技术帮助排痰。每天运动的强度介于静息（1.0 METs）和轻度体力活动（<3.0 METs）之间，运动时长为15～45 min，可采取间歇运动方式^[81]。根据患者喜好选择呼吸康复操、简易太极拳、八段锦等。因3%～5%的患者可能转为重症，故在康复治疗中需严密观察生命体征变化，严格把握康复介入和中止指征^[2,84]。

3．重型和危重型患者可能出现呼吸功能和躯体功能障碍，应积极寻找导致患者低氧和躯体损伤的各种原因，早期康复有助于减少并发症，预防及改善功能障碍，降低致残率和提高生活质量，康复的介入时机可参照《2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第二版）》^[81]。新型冠状病毒可攻击多个器官或系统组织，可致肺脏不同程度实变、支气管腔内黏液及黏液栓形成^[1]。危重型患者多因免疫力极度低下或进行性降低而致全身性感染、休克与多器官功能障碍综合征^[10]。康复治疗措施包括：（1）气道廓清管理^[81]：使用气道内振动或呼气期正压呼吸治疗（oscillatory positive expiratory pressure，OPEP）。（2）体位管理和早期活动^[85]：尽量给予抗重力体位，以及渐进性主被动活动。对ARDS患者每天俯卧位通气12 h以上。（3）肌肉再训练^[86]：采用神经肌肉电刺激、外周肌力及呼吸肌阻力训练等。（4）预防下肢静脉血栓：弹力袜，踝泵运动等。呼吸康复过程中保证管路、线路安全和设备正常运行，谨防跌倒坠床等不良事件的发生。

4．出院后：重型和危重型患者可能存在一定程度的认知、精神和躯体功能障碍^[87]，往往难以适应家庭和社会生活。在综合评估患者呼吸功能、运动能力、日常生活活动（activity of daily living, ADL）能力、焦虑抑郁、认知等的前提下，开具个性化的运动处方，包括有氧训练、骨骼肌力量训练（外周肌和呼吸肌），给予ADL训练、营养和心理指导，使用物联网进行远程管理。

（二）健康管理

COVID-19患者治愈出院后，应当继续隔离14 d进行医学观察、健康管理和康复^[13,88]。短期健康管理包括发热、咳嗽、咳痰、气促、胸闷、活动耐量等情况；重型和危重型患者伴显著肺部纤维化残留病灶者，建议日常监测指脉氧，特别是在活动时，如有低氧血症应予以氧疗。如患有慢性疾病，应同时确保基础病得到规范化管理。如出现发热、咳嗽等情况，应按照卫生管理部门的规定至指定医疗机构就诊。

中长期健康管理主要针对下列患者：（1）重型和危重型COVID-19治愈患者；（2）合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症等慢性疾病以及癌症的COVID-19治愈患者。对此类患者进行中长期的随访和管理以期达到更好的康复效果。针对重型、危重型COVID-19造成的潜在肺部损害，可进行生活质量评估以及肺功能、胸部影像学检查，并根据肺功能损害程度制定呼吸康复计划并予以康复治疗。

健康管理方案的实施需要定点医院、隔离场所、康复医疗机构、疾病预防控制等专业公共卫生机构和基层医疗机构密切配合、共同推进^[89]。为了应对短期内增加的健康管理医疗服务，有必要探索线上-线下结合、各级医疗机构分诊联动的监测随访模式。