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本文转载自 检验医学网 作者：郭绪平 单位：重庆三峡医专附属中医院
患者谢xx，女，49岁，入院前4天，晨起发现左侧颈部包块，伴有肿胀疼痛，触痛明显，伴有口咽干。无潮热、盗汗，无咳嗽、咯痰、咯血等症状。在院外个体诊所输液治疗(自诉输头孢抗生素4天)，自诉包块减小、疼痛减轻。 近日为求进一步治疗，前来我院，门诊以“2型糖尿病、淋巴结炎”收治入院。 【入院诊断】患者神清，精神欠佳，左侧颈部包块，约3cm*2cm大，触痛明显，口干、多饮，大便正常、小便量多。近期体重未见明显增减。 【既往史】既往体质一般，2月前患有“2型糖尿病”病史，口服二甲双胍格列美。血糖控制不佳；否认“高血压、慢性肾病、冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”等病史，否认其他外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。 【个人史】出生于原籍；月经史： 从血常规报告上看除了N：79%增高↑，RBC、HGB、PLT基本正常，空腹血糖14.3mmmol/L、HBA1C：9.5%，肝肾功能正常，这些数据是乎符合临床诊断，而且患者无其它明显临床症状。
但是我有两个困惑：
RBC：5.22×1012/L，HGB：110g/L，不符合、不同步。 红细胞是机体非常重要的一种细胞，是血常规当中三大系列细胞之一，而血红蛋白是主要存在于红细胞内有色素的蛋白。红细胞主要的功能，比如携带氧气，是通过血红蛋白来实现的，所以血红蛋白是红细胞的功能单位。
血常规提示小细胞低色素 (MCV↓ MCHC↓ MCH↓)，但患者基本不贫血(HGB：110g/L 正常值的低线)，患者皮肤、粘膜无苍白，肝、脾、淋巴结无肿大，巩膜及皮肤粘膜无黄染，全身无出血点、紫瘢，无贫血史。
带着困惑，一步一步的找原因：
血细胞直方图和散点图如图所示：
报警提示小细胞性红细胞。再看看红细胞直方图峰明显左移，基底部变宽，小细胞不均一性但不贫血（MCV↓，RDW-CV↑）。血小板直方图明显异常，尾部明显抬高，高于主峰，提示有小红细胞或者破碎红细胞干扰、或者血小板大小不均的情况等。 于是直接涂片：涂片结果是红细胞以小红细胞为主，形态无明显异常；白细胞除了中性粒细胞百分比增高，其他无明显异常；血小板大小不均，有大血小板和网状血小板，血小板明显增多。 首先看当天的质控，当天的高中低值均在空。复查当天的血常规，复检结果与第一次接近，标本肉眼未见明显的凝聚、溶血、脂血，为了排除冷凝聚和冷球蛋白的存在，于是分别放置半小时，一小时，2小时，三次测定结果与第一次比较无明显变化。
本次血常规采用的是BC6000PLUS测得的结果，该仪器对红细胞和血小板采用的阻抗法计数（脉冲信号），血红蛋白的浓度采用比色法测定，白细胞计数和分类采取的荧光染色法（按照DNA，RNA的数量测定）。不难看出当大血小板与红细胞体积接近时仪器就有可能误判，反之亦然。也就是说计数红细胞时可能把大血小板计上了，因此红细胞结果出现了虚高，计数血小板时也有可能把与血小板大小差不多的红细胞计数入血小板了，所以出现了血小板直方图异常，由于红细胞计数是按照1012/L计算，而血小板是按照109/L，一般情况下，红细胞数量比血小板多10倍以上，因此红细胞对血小板的干扰比血小板对红细胞的干扰大，但也有例外。
从仪器到标本是乎都没有问题，会不会是药物的原因：患者入院4天前，院外用了头孢类药物，感觉症状有所缓解。查阅了多种文献，也没有报道头孢菌素会引起红细胞高，血色素低的现象，只有氯霉素可以引起贫血，甚至再障，患者没有使用过。于是询问临床，有什么原因可以解释小细胞、高红细胞与低血红蛋白的情况，临床也无法解释，百思不得其解。
现在来谈谈患者的血常规出现的怪异现象（两个困惑）：女性月经来潮时，会消耗大量的血小板，导致血小板减少，刺激骨髓产生大量的大血小板释放入血(大血小板是因为机体大量消耗，提前释放入血的不成熟血小板，它一边成熟，一边循环，一边行使它的功能)。 49岁的女性，身体恢复的没有年轻女性快，所以，在一周后我们仍然能在血涂片中见到许多大血小板，大血小板体积有时跟红细胞差不多，而血小板和红细胞因为没有核，所以都是进入同一个通道按照体积大小计数，导致红细胞计数假性升高，所以红细胞与血红蛋白不平行，第一个困惑解决了。 我们知道HCT是仪器测出的，代表红细胞的压积，是正常的（35.80），
结论：这个报告可以正常发出，而且是合理的。患者内科治疗一周后，包块明显缩小为1.1cm*1.2cm（入院时3cm*2cm），患者要求出院。可惜患者从门诊到住院只查了一次血常规，不过出院随访，患者完全康复。
这个案例提示我们检验工作者，审核报告是最后一个、也是最重要的一个环节，对于异常的，难以解释的结果，一定要想办法把他搞明白，不能糊里糊涂的把报告发出，不要只看到数据本身，而是要读懂数据背后的病因，不假思索的发报告，会导致临床误诊或者造成不必要的检查和治疗，甚至会给患者精神和财物带来重创。检验人一定要加强自身知识的储备，以备不时之需。同时也提升了自己的乃至科室形象和社会地位。 |
