一、进一步血脂检测的临床应用

1. 非高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）：非HDL-C代表HDL-C以外的动脉粥样硬化脂蛋白中所含的胆固醇，即常规血脂项目中的总胆固醇（TC）减去HDL-C。与低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）相比，非HDL-C能更好地代表总体动脉硬化负担，已成为评估ASCVD风险的标志物之一^［6, 7］。该指标不增加患者经济负担，通过现有常规血脂项目即可计算获得。并且测定条件更宽泛，可在患者非空腹状态检测，可有效识别LDL-C已得到控制但仍具有残余风险的ASCVD患者^{［1， 6］}。

早在2001年，美国国家胆固醇教育计划专家委员会关于成人高胆固醇血症诊断、评估及治疗的第3次报告的执行概要（成人治疗专题小组Ⅲ）（NCEP-ATPⅢ）建议将其作为高甘油三酯（triglyceride，TG）患者血脂治疗的次级目标^［7］；之后欧洲动脉粥样硬化学会和欧洲临床化学和检验医学联合会（EAS/EFLM）的共识中也将非HDL-C作为次级目标^［8］；2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）指南中建议使用非HDL-C作为常规脂质分析的一部分^［9］；美国国家脂质协会（NLA）指出，非HDL-C在预测ASCVD方面优于LDL-C，建议将其包含在患者病历中^［10］；2018年ACC/AHA胆固醇指南中也多处提到非HDL-C检测的临床应用，有助于ASCVD风险评估^{［1， 5］}；《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》和《血脂异常基层诊疗指南》中都指出，非HDL-C适用于在LDL-C达标的情况下，高TG血症的ASCVD高危和极高危患者的血脂控制^{［11, 12］}。

2. 载脂蛋白（apolipoprotein，apo）B和apoAⅠ：apoB分布在LDL、中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）与脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］中，可代表动脉粥样硬化脂蛋白颗粒浓度，而非HDL-C代表动脉粥样硬化脂蛋白运输的胆固醇浓度，两者高度相关，某种程度上均优于LDL-C，两者均可用于ASCVD风险评估^［5］。apoAⅠ是HDL的主要蛋白质成分，它通过稳定HDL颗粒，与ATP结合转运蛋白I相互作用，激活卵磷脂胆固醇酰基转移酶并充当肝清除剂受体的配体，在胆固醇逆向转运中发挥重要作用。apoAⅠ与apoB的不同之处在于，单个HDL颗粒上可以存在1个以上的apoAⅠ分子，因此apoAⅠ不能作为HDL颗粒浓度的可靠替代标志物。

针对apoB，2019年ESC/EAS指南指出，对于糖尿病或TG升高而LDL-C水平非常低的患者，应将apoB作为ASCVD风险评估的一部分^［9］；EAS/EFLM共识中提到apoB对于中等风险和具有其他代谢风险因素的人群有用^［8］；NLA认为apoB可指导风险评估和降脂疗效^［10］；2018年ACC/AHA胆固醇指南提到apoB有助于确定高TG血症的动脉粥样硬化风险^［5］。而目前ESC/EAS、AHA/ACC和NLA指南均未提供有关apoAⅠ在ASCVD风险评估中的临床应用建议^［1］。

3. Lp（a）：Lp（a）被认为是一种由遗传决定的心血管疾病（cardiovuscular diseases，CVD）危险因素，在整个生命周期中保持稳定，与生活方式无关^［13］。循环Lp（a）水平与心肌梗死、外周动脉疾病、缺血性卒中、心力衰竭、钙化性主动脉瓣狭窄等相关，但机制尚不清楚^［1］。

针对Lp（a），2019年ESC/EAS指南建议在每人的一生中至少测量1次Lp（a）以识别高水平人群，并建议对ASCVD中高风险的人群进行Lp（a）检测^［9］；EAS/EFLM共识和NLA均指出，可通过Lp（a）测量来改善ASCVD风险评估^{［8， 10］}；2018年AHA/ACC胆固醇指南认为Lp（a）≥125 nmol/L（≥50 mg/dl）作为危险因素，对于有CVD家族史或未有其他传统危险因素的CVD病史的患者可考虑进行测量^［5］。在CVD一级预防中，apoB和Lp（a）可克服传统常规脂质生物标志物的局限性，并更好地识别高危人群^［14］。

4. 低密度脂蛋白颗粒（low-density lipoprotein particle，LDL-P）和高密度脂蛋白颗粒（high-density lipoprotein particle，HDL-P）：LDL-P代表每升血浆体积中LDL颗粒的摩尔浓度，可作为LDL-C的替代标志物。由于不同个体之间LDL-P所携带的胆固醇量有所不同，在低HDL-C、高TG血症、代谢综合征和糖尿病患者中，两者浓度常不一致。有研究显示，LDL-P对于低CVD风险更敏感，与亚临床动脉粥样硬化关系更密切^［1］。与LDL-P相似，HDL-P表示一定体积血浆中HDL脂蛋白颗粒浓度，HDL-P在组成、结构、代谢和功能上异质性，导致对动脉粥样硬化的作用差异。

针对LDL-P，2008美国糖尿病协会（ADA）声明指出，与单独使用LDL-C相比，LDL-P可更好地预测心血管风险^［2］；NLA指出，临床医生可考虑用LDL-P替代apoB的检测^［10］。但在ASCVD风险评估时，各指南都未提及LDL-P和HDL-P的应用。

二、进一步脂质检测技术

进一步脂质检测在临床上日益广泛应用，其检测技术也在发展和提升，例如从梯度凝胶电泳（gradient gel electrophoresis，GGE）、垂直自动轮廓分析法（vertical automated profile，VAP）、核磁共振（nuclear magnetic resonance，NMR）光谱学到离子迁移率，尤其是近年来多反应监测质谱（multiple reaction monitoring-mass spectrometry， MRM-MS）更是为精准诊断提供了技术支持^{［15, 16］}。

GGE利用聚丙烯酰胺梯度凝胶对不同的脂蛋白颗粒进行分级，与传统的脂质检测相比，该方法不会破坏脂蛋白颗粒，可给出不同颗粒的相对分布^［17］；VAP又称为密度梯度超速离心，可测量胆固醇在各脂蛋白亚组分中的相对分布，从而量化VLDL、IDL、LDL、HDL和Lp（a）亚类的胆固醇含量^［18］；NMR光谱分析则是根据不同大小脂蛋白颗粒的NMR信号分离脂蛋白颗粒^［19］；离子迁移率分析是一种相对较新的方法，可根据不同的电子迁移率来测量脂蛋白颗粒亚类的大小和浓度^［20］；而新报道的MRM-MS是一种可同时进行多种蛋白质定量的蛋白质组学技术，具有高灵敏度、高准确性、高重复性、高通量的特点，已经应用在大型流行病学调查中^{［21, 22］}。载脂蛋白谱分析为诊断和治疗血脂异常提供了个体化精准方法^［23］。

除了以上血脂谱分析的技术方法，临床目前多用免疫法单独检测部分apo（如apoAⅠ、apoAⅡ、apoB、apoCⅡ、apoE等）。血清中apo均结合于脂蛋白中，测定时需要使脂蛋白中载脂蛋白暴露，利用相应特异抗体进行测定，可采用自动化的测定方法。但不同方法之间多存在实验室间可比性问题，缺乏标准化的测量方法。例如apoAⅠ和apoB可通过VAP、NMR或免疫法直接或间接检测，免疫测定法测得的apoB水平最高，NMR较低，VAP最低。而临床Lp（a）的测量，同一份样品在不同检测系统的结果可以相差数倍，结果报告也有质量浓度（mg/L）和摩尔浓度（nmol/L）的差别，虽然已有2种单位之间的模拟转换公式，但是转化依赖检测系统，只适用于大量数值之间，不适宜在单个数据间的换算，否则会影响结果的精准性。建议不要将Lp（a）的mg/L结果与nmol/L结果进行比较，也不要随意将nmol/L结果换算为mg/L结果^{［1， 16， 24］}。因此，进一步脂质检测的标准化也是其广泛应用的前提。

三、进一步血脂检测的标准化

世界卫生组织-国际临床化学联合会（WHO-IFCC）于20世纪90年代开始针对apoAⅠ和apoB^{［25, 26, 27］}以及Lp（a）^［28］进行标准化，并证明测试结果可溯源至WHO-IFCC二级参考物，由WHO和IFCC编码为“SP1-01”“SP3-07”“SRM2B”^［29］。SP1-01的使用将apoAⅠ商业测试的批间差从9%降低至5.4%，SP3-07的使用将apoB商业测试的批间差异从20%降低至7%。国产商业试剂也通过靶值转移实现与国际参考物的量值溯源，提升产品质量^［30］。但SRM2B的使用尚不理想，有研究显示使用SRM2B进行一致性校准后，22种测定法测量30份新鲜冷冻血清样品时，实验室间的CV仍高达31%^［16］。2017年冯仁丰教授在其综述中介绍了罗氏公司Lp（a）检测标准化的工作，其在美国华盛顿大学西北脂类与糖尿病研究实验室Marcovina教授的指导下，消除了Lp（a）内载脂蛋白（a） ［apo（a）］环饼结构的影响，使常规检测系统可溯源至WHO-IFCC SRM2B^［24］。而对于apoCⅠ、C-Ⅱ、C-Ⅲ和E的标准化，目前尚无WHO-IFCC二级参考物。

这些参考物以及参考测量程序是20世纪90年代的技术，其可交换性和制备能力限制了这些参考物的广泛使用。由于目前apoAⅠ、apoB和Lp（a）的参考测量系统仅能溯源至WHO-IFCC二级参考物，因此有必要重新考虑现有的参考测量系统（reference measurement system，RMS），并以可持续的方式实现国际单位制（international system of units， SI）溯源。2017年IFCC成立了通过MS定量载脂蛋白的工作组，以建立基于MS的RMS。开发一种临床相关载脂蛋白谱的RMS，使测量结果能够溯源至ISO 17511∶2020中概述的SI单位，并与现有血脂检测相比较或联合应用，评估载脂蛋白谱在CVD风险分层和治疗中的临床表现和效用^［16］。

使用同位素稀释的液相色谱-多反应监测扫描模式-质谱法是一种行业内广泛接受的方法，用于血清/血浆中蛋白质测试标准化^［31］。该技术允许以不依赖抗体的方式对蛋白质进行定量，可在其他实验室复制，可进行特定分子表征测定，允许多路复用，可轻松实现载脂蛋白的多路定量。因此，同位素稀释质谱法是为多种载脂蛋白建立SI溯源RMS的首选方法^［16］。

据悉目前正在开发一个完整的载脂蛋白RMS，该系统由统一的多重参考测量程序、单重参考材料和基于二级血清的参考材料组成。IFCC载脂蛋白标准化工作组致力于在2021年建立可追溯至SI单位的apo（a）医学检验标准化的RMS，在2022年建立可用于apoAⅠ、B、CⅠ、CⅡ、CⅢ和E测试标准化的更加完整的RMS^［16］。

综上所述，进一步脂质检测扩展了血脂检测的范围。对于难以识别风险的患者，合理选择使用脂质和脂蛋白生物标志物可提高ASCVD风险的预测，并有助于评估降脂治疗的疗效。但是测定结果的差异性限制了这些标志物的广泛使用，为了提升这些生物标志物的有用性，有必要建立新的参考物质和参考测量程序，伴随检测系统的标准化，精准医疗时代将更进一步。