本文转载自 检验医学

作者 | 陈旭 王甜甜

对于检验人员，夜班经常会遇见急诊疑难结果，如果我们保持敏锐的嗅觉，有着较强的理论知识与实践经验，任凭疾病72变化，也依然难逃我们的五指山。下面一位同事遇见的夜班案例，引起了我科工作人员广泛讨论。

患儿，男，5岁，入院前6天无明显诱因出现咳嗽，阵发性，以夜间咳嗽为主，喉间有痰，不易咳出，伴发热，体温最高39.7℃，予退热处理后可降至正常，间隔约4小时体温复升，伴寒战，于当地卫生院行输液治疗6天（具体药物不详），期间有约30小时无发热（07.09夜间-07.10），于07.11再次出现发热，体温最高39.1℃，咳嗽较前好转，无呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难等症，于当地镇卫生院查血常规提示：白细胞数6.21*10^9/L血红蛋白82g/L，血小板74*10^9/L，CRP4.51mg/L，现家属为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“发热、两系减少原因待查”收入院。

起病以来，患儿精神、饮食、睡眠尚可，大小便较前无明显异常。入院当日查肝肾功能正常，血常规及散点图、凝血功能结果如下：

患儿WBC 7.74*109/L，虽在正常范围内，但伴有贫血及血小板减少，对于儿童来说是要引起重视的，常见的疾病：ITP、脓毒症、白血病等。仪器报警IG增高，达37.7%，提示存在严重感染，似乎符合脓毒症的表现，但CRP 32.02mg/L，仅轻度增高。

报道显示，在细菌感染时，患者体内CRP水平会显著升高，可呈几十倍甚至几百倍增长^[1-2]。CRP的增高程度与IG结果并不匹配。另外，如果是严重感染患者肝肾功能也应出现异常。

查看散点图：中性粒细胞区域整体显得较“肥胖”，不同于典型的IG增多表现。因此，我们考虑此“IG”可能非真的IG。根据以往经验：异常早幼粒细胞常被仪器误认为IG（白细胞增多或正常时）或单核细胞（白细胞减少时），多伴有异常淋巴细胞/原始细胞？和或未成熟粒细胞？的报警信息。当误认为IG时中性粒细胞散点图整体增宽，可表现为“梨形”或“雨滴状”。

急性早幼粒细胞型白血病凝血表现为纤溶亢进，在疾病早期凝血四项可能无明显异常，为此我们加做了DIC全套，结果如下：

该患儿D-二聚体和FDP显著升高，提示纤溶亢进。文献表明，急性早幼粒细胞白血病患者，体内早幼粒细胞大量增值和破坏，细胞内促凝物质及纤溶物质被释放，这些物质入血后，凝血被激活，凝血因子消耗的同时，导致继发性纤溶亢进，进而导致血液内D-二聚体和FDP增高明显^[3-4]。

结合以上检查结果及分析，我们考虑该患儿急性早幼粒细胞白血病的可能较大，需立即行形态学检查。当晚，值班人员及专业主管做了外周血涂片，镜下可见一定数量异常早幼粒细胞。经沟通，临床采取了及时有效的治疗措施。

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓系白血病的特殊类型，90%以上的APL患者染色体t(15；17)易位，生成PML-R A R a 融合基因，临床特点为起病急，病情凶险，常伴有严重凝血异常，不及时治疗极易发生弥散性血管内凝血(DIC )导致死亡^[5]。

血细胞分析后的血涂片复检是保证检验质量的重要一环，但在实际工作中，因形态学培训时间长、难度大，使检验人员的血细胞识别能力参差不齐，再加上夜班时间长，工作量大，导致形态学复检难以落实，出现不复检或交班的情况。

APL是一型较为特殊的急性白血病，及时提示临床，为疾病的治疗及并发症的预防有重要意义。本案例，夜班同事嗅觉敏锐，发现血常规结果及散点图异常，与专业主管讨论后立即加做了DIC全套及外周血涂片检查，发现了外周血中异常早幼粒细胞的存在，及时为临床预警，得到了临床的认可。

检验人员在审核结果时应注意分析与总结，遇到异常结果时及时、主动与高年资人员沟通，尤其是新员工在经验上有欠缺，但无碍成为一名“吹哨人”！

参考文献

[1]曹丽.C 反应蛋白在小儿浆膜腔积液鉴别中的应用.[J]．上海医学检验杂志.2000,15:13.

[2]杨振修.C 反应蛋白的检测．上海医学检验杂志.[J]1999.14：5.

[3]黎金庆.早幼粒细胞白血病合并DIC患者的诱导缓解期凝血指标观察[J]．血栓与止血学， 2014。20(03)：114一l16．

[4]吴音,冷青,季征等.乳酸脱氢酶、β-2微球蛋白在急性白血病中的临床意义[J]．中国医疗前沿．2011,6(03):8-9．

[5]宋慧娟.β-2微球蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物联合检测对急性早幼粒细胞白血病诊断及病情观察的临床意义.[J]世界信息最新医学文摘.2018,18（15）：13-15.