^[22]中国已进入疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革实质性推进阶段。本文基于我国血流感染诊断的现状，通过流程优化以及信息化管理系统的升级、引入更智能的血培养系统等三个方面，探讨进一步提升血培养周转时间（turnaround time，TAT）的改进空间，思考检验科在DRGs支付改革背景下如何通过血培养流程优化和全程质量控制，提高血流感染诊断的正确率。

DRGs采用病例组合（Case-mix）的理念，根据患者年龄、疾病诊断、并发症、合并症、治疗路径、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。院内感染和超级耐药菌已经成为更值得关注的全球性的公共卫生问题，而血流感染（BSI）是世界范围内最常见的严重感染之一，是导致患者感染相关死亡的主要因素。

降低血流感染的死亡率关键在于及时有效的抗菌药物治疗。而血培养是诊断血流感染和脓毒症的金标准，临床血流感染诊疗中对于检验科的诉求是提高血培养阳性检出率，进一步缩短血培养报告时间，减少广谱抗菌药物的非特异性使用。在DRGs推行后，诊断成本和效率是医院面临的新挑战，对临床微生物室来说，缩短血培养TAT，完善分级报告制度，进行血培养的全程质量控制，提高病原菌的检出率是当务之急。

血培养的TAT是衡量血培养质量的重要指标，决定着报告的临床价值，缩短TAT并根据血培养结果调整抗感染方案对于BSI患者的生存率和预后极其关键。

如图1所示，从血培养采集到最终审核报告有多个重要的时间节点，对于各个时间节点的把控，减少延误是提升血培养TAT的关键，下面我们将从分析前、分析中和分析后三个阶段，探讨可以进一步改进的措施来提升血培养TAT。

1. 提升分析前TAT：CLSI M47中建议，实验室从接收标本、上机培养的转运时间不应超过2小时。目前国内血培养行业标准同样也强调了这一点。而在实际工作中大部分实验室未达到这一要求。下班后送检的血培养瓶不能及时上机是导致血培养送检延误的主要原因，不但影响血培养的TAT，还会降低血培养的检出率。

目前国内微生物室人员不足的现象非常普遍，专门安排周末和节假日值班，特别是夜班、实现7×24小时的血培养服务较为困难。在一些24小时值班的科室如急诊检验放置卫星血培养仪，可以有效缩短血培养的送检延误时间。

此外，也可选用自动化程度更高的新一代Bact/ALERT Virtuo血培养仪，减少约58%的手工操作时间。如果将LIS系统进行针对性改进，实现自动签收等功能，即可实现真正意义上的“零延误，全自动”上瓶工作。 进一步优化血培养分析前的流程，确保血培养的送检到上机培养时间符合相关规范要求，是血培养TAT优化的第一步，可有效将血培养的报阳时间窗口提前，缩短整体TAT。

2. 提升分析中TAT策略：在提升分析中TAT上应注意在血培养进程中对阴性结果的分时段预报、合格的采血量对缩短阳性报警时间的影响、厌氧血瓶可缩短兼性厌氧细菌的报阳时间、新一代血培养系统可加快血培养报阳时间等策略。

（1）策略一：在血培养进程中对阴性结果的分时段预报：对于使用自动化血培养仪的用户，无论是厂家说明书或其他规范性文件，均推荐培养时长为5 天。但大量的临床实践表明，大部分 阳性血培养的报阳时间（TTD）在48小时内，其中24小时内报阳的占比可达85.3%，48小时内报阳的可达97.3%。因此，可考虑对血培养过程中阴性结果分阶段报告，如“48小时培养阴性预报”和“72小时培养阴性预报”。

（2）策略二：合格的采血量对缩短阳性报警时间的影响：血培养的报阳时间影响因素较多（见图2），其中采血量是影响血培养阳性检出率和TTD的关键因素。只有确保采血量才能提高病原菌的菌量，进而提高检出率，提升血培养的TTD。因此，在血培养瓶接收时， 应加强对采血量的合格判定。

1. 血培养阳性的危急值分级报告：一旦血培养检测为阳性，代表有很大概率分离到血流感染的病原菌，无论其染色结果、鉴定结果以及药敏结果，均对临床抗感染治疗起到关键作用。因此无论是CLSI M47或者是国内血培养行业标准均强调，对于阳性血培养需要落实分级报告制度。一级报告（初步报告）在血培养阳性后，应立即进行涂片和革兰染色，尽量在1h内报告给临床医师；二级报告（补充报告）将经转种的快速鉴定或初步药敏结果及时报告医师；三级报告（终报告）包括菌种名称、血培养阳性时间（以小时计算）和标准药敏试验结果。

2. MOLDI-TOF质谱系统快速鉴定病原菌：MOLDI-TOF时间飞行质谱技术将传统的微生物鉴定时间从至少1天缩短至数分钟，并可对使用传统方法难以分类的丝状真菌、分枝杆菌、苛养菌和厌氧菌等进行鉴定。目前，国内很多三级医院微生物室已配置了质谱系统，明显提速危急值报告。

3. 自动药敏系统：用全自动药敏系统如Vitek2药敏检测的时间为8-10小时，利用其自带的高级专家系统（AES）与LIS系统配合，可缩短药敏报告的审核时间，在发送二级鉴定报告后向临床发送初级药敏报告。这样可以缩短24-36小时的药敏报告时间。 

EUCAST先推出了血培养KB法直接药敏试验的操作方法和结果判断标准，CLSI M100在2021年文件中增加了阳性血培养菌悬液肉汤直接做KB法药敏试验。此快速药敏试验和判读折点尚不完善，实验室可持续关注进展。 

总之，目前的血培养整体TAT大致需要3-5天的时间，一份24小时内完成的血培养鉴定/药敏分级报告，对于临床的帮助远大于3-5天后才得到的报告。

影响血培养质量的因素有很多，其中最关键的步骤在于分析前的采集阶段。以下将从血培养标本的接收，血培养检测系统本身，以及血培养的分级报告三个角度探索血培养的质量控制，并讨论如何提高血培养检验的整体质量。

1. 血培养标本质量控制：标本的质量直接决定了检验报告的质量，血培养标本的质量将直接影响到最终的阳性检出率及污染率。因此在标本接收过程中，应记录采集瓶数/套组数，采血量等关键因素。将其与血培养的检出率，污染率等因素进行关联管理，定期向临床进行反馈，才能逐步提升血培养的采集和送检质量。 

2. 血培养系统质量控制：目前临床实验室广泛使用全自动血培养系统，根据CNAS-GL028指南，血培养系统的性能验证常用留样验证和血培养系统平行比对两种方法，需要验证血培养瓶相应的菌株种类生长性能。血培养系统平行比对用于评估验证系统和参比系统检出细菌能力的一致性，但需要样本量大，临床采样有难度。留样验证的优点则在于可评估其检测不常见病原菌的能力。今后实验室可根据医院病人数量和地区、病种特征等具体情况和两种方法的特点选择 其中一种适宜的验证方法。

3. 血培养报告质量控制：血培养的报告需要规范化，目前临床检验操作规程（第四版）中将血培养报告分为染色初级报告和终审报告两级。CLSI M47和临床微生物实验室血培养操作规范中将血培养的分级报告分为一级染色报告；二级快速鉴定/药敏报告；三级终审鉴定/药敏报告，是否有多级报告制度，以及血培养的完整报告非常重要。目前国内部分医院在发送二级鉴定报告的同时，直接向临床提供该病原菌在最近一年历史耐药数据，以协助临床更好的进行抗感染治疗。

目前的LIS系统也要进行针对性的优化，从血培养标本接收到分析报告形成，实行条形码管理，做到一码到底，全程溯源。对于血培养的各个关键时间点，LIS系统可以进行分时统计，协助实验室管理人员找到血培养的延误节点，针对性的优化，缩短其TAT。有必要定期对不同临床科室送检的血培养标本的质量进行统计分析，一份完整的血培养报告应包括：抽血量，单瓶/双瓶报阳，报阳时间等，应定期进行血培养阳性检出率、污染率统计和TAT分析，定期与临床沟通，提高送检积极性和血培养标本采集质量。 

4. 结语：在目前DRGs支付方式下，将会促进临床医生的观念发生转变，更加关注检验项目是否能对诊疗起到实际的帮助，而血流感染作为急症和重症，其临床价值和TAT直接呈负相关，报告时间越短，意味着可以更快从经验治疗转向目标治疗，减少广谱抗菌药物的用量，并改善患者预后。只有临床意识到血培养的临床价值，才能尽量做到规范送检。也需要各位微生物检验同道，立足于现有条件，尽可能优化血培养的检验流程，进一步缩短血培养的TAT，实现24小时的血培养接收/上机服务；在报告方面提供“阴性预报”，在血培养阳性后启动危急值分级报告，体现血培养的病原学诊断价值。同时加强血培养的全程质量管理，协助临床提升抗感染诊治效率。