分析前质量控制

国家卫生健康委办公厅关于《印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函[2021]76号）文件发布了十个改进目标，其中目标四：“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”，提升无菌性样本送检比例，可有效提高抗菌药物使用的科学性和规范性，对遏制细菌耐药、提升治疗效果和保障人民群众健康权益具有重要意义。在进入医改付费方式已完成了试点阶段，推进疾病诊断相关分组DRG支付模式下，质量改进目标的提出起到了支持作用。

此项医疗质量安全改进目标，突出了对临床抗菌药物治疗前做病原学检验的重要意义，明确提出了提升无菌样本的送检比例，随之而来的对标本从分析前的采集、运送，到分析中病原微生物鉴定和药敏试验，分析后结果报告全流程的质量控制和规范，对临床微生物实验室专业能力提出了更高的要求。

临床微生物检验流程的标准化进程

2000年初，全国临床检验中心（现国家卫生健康委临床检验中心）开始对微生物室间质评方案做了重大改进，模拟临床标本，逐年项目改进做到渐进式与国际接轨。通过室间质评活动发现的突出问题是微生物实验室操作流程缺乏统一的标准化。

2009年邀请到国际知名的CLSI鉴定流程和药敏标准分委会的两位主席，从人体各个系统的标本采集，标本处理，涂片镜检，培养方法，致病菌的报告，药敏试验规范和质量控制等做了全国范围的系统化培训；在专业的理念和最新进展、标准发展等层面上进行了交流；国内同行对国际上最大的两个药敏标准委员会的运作和标准制定有了深入了解，专家介绍了欧洲EUCAST药敏标准和规则，两个标准体系取长补短的解决方案。促进我们的深入思考：全国临检中心、中华医学会检验分会临床微生物学组考虑合作编写最新、实用的专业指南。

随后几年的质评年会，我们分别邀请了我国港、澳、台地区的学术团体组团交流。配合卫生部“抗菌药物临床应用专项整治活动”，邀请数位澳大利亚临床微生物学及抗菌药物学专家，进行了药敏试验、抗感染病例、耐药菌的爆发流行分析及解决办案，以及耐药监测的系统性培训。每年的质评年会持续介绍CLSI药敏更新进展，包括苛养菌和少见菌药敏标准，细菌和酵母菌的简略鉴定等。近几年又和美中临床微生物学会 （CAACM）密切合作，在临床微生物新技术方面给全国微生物检验同行带来了最新进展。

在近十余年来，在国家卫生健康委员会的领导下，同行专家们的共同努力下，标委会已颁布了9项微生物检验的行业标准。目前，有关临床微生物检验性能验证和临床微生物基本技术两个行业标准正在制定之中。在历年的全国质评年会上，还对实验室生物安全、实验室能力建设、实验室认可、临床微生物及突发感染性疾病的诊断技术、分享各种疑难病例、药敏方法及最新标准、质量控制等内容进行培训。为了帮助参评实验室加强室内质控，随着室间质评质控品，我们向全国参评实验室免费发放常用质控标准菌株。

全国室间质评活动反映的部分问题

参加全国临床微生物室间质评活动（EQA）的实验室逐年增加。目前参加微生物EQA项目的三级医院和二级医院分别达到2346和512个，详见图1。

1. EQA活动对实验室能力的检验：新冠疫情爆发后，公立医院发展迅速，据2021年3月统计，公立医院数量同比去年分别增长8.7%和6.5%。截至今年，三级医院、二级医院参加微生物EQA分别占77.07%和4.88%。预计明年参评实验室数量还将增加。

（1）认识未知病原微生物，发现鉴定系统存在的问题：截至到目前，EQA参评微生物实验室装备MOLDITOF时间飞行质谱有800余家，进口产品占比83.9%，鉴定药敏系统全自动超过1200家，半自动400余家，其中国产半自动占72.8%。常规的病原微生物鉴定主要依靠这些设备，当然，不同类型的设备鉴定病原谱范围有很大不同，也代表了实验室检测平台的硬件水平。实验室引进质谱仪对少见菌和新发病原菌的鉴定起到重要作用。

2019年4月china.com健康报网报道了全球30多个国家出现“超级真菌”耳念珠菌感染超过600例，死亡率为33-60%，并且是容易引起院内爆发性感染的超级耐药菌，引起了社会广泛关注。3月初，我们第一次质评活动就已经设计了来自血液感染的耳念珠菌标本。经统计，使用质谱方法鉴定正确率97.85%（364/372），其中一个质谱系统需要在科研模式下才能正确鉴定；某自动鉴定系统，69.99%（513/733）的实验室升级到最高版本时才可正确鉴定耳念珠菌，三成实验室未及时升级的设备及其他全自动、半自动鉴定系统几乎都鉴定为其他念珠菌。同时在总结时向实验室介绍了CLSI肉汤微量稀释法和MIC临时折点及MIC50和MIC90浓度分布范围相关知识点。

 通过这次质评活动，使实验室了解到正确的鉴定方法，认识到准确鉴定耳念珠菌非常重要，一旦确认结果，需要严格执行手卫生和实验室生物安全操作，错误的鉴定结果将严重影响正确治疗和可能引起院内感染及传播。同时，这次质评活动也暴露了很多实验室未得到及时的软件升级，也促使厂家和代理商加快软件升级的速度，使实验室认识到新发重要病原菌的临床和公共卫生意义。

（2）仪器设备是手段，技术人员的能力才是根本：提升三级医院对病原菌的鉴定能力，MOLDI-TOF 质谱系统是最重要的平台，大大拓展了微生物室鉴定病原谱的种类。但也暴露出实验室过度依赖仪器，传统手工方法鉴定能力不足，在审核报告时缺乏简便、快速的确认结果的办法。对于重要的临床致病菌，对于仪器报告的结果需要审核结果人员有“火眼金睛”识别能力，既鉴定结果是否正确，也判断是否是病原菌。

 每一种鉴定系统都存在局限性，质谱仪和自动系统等也不例外。质谱对肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌可能鉴定错误；会将志贺菌鉴定为大肠杆菌；对非伤寒沙门菌可能报告伤寒沙门菌等。实验室必须建立有针对性的确认方法SOP，才能保证最大程度发放正确的病原学结果报告。

（3）鉴定结果影响药敏报告的正确性：肠球菌属对万古霉素存在获得性耐药（含VanA和VanB基因）和天然（固有）耐药（含VanC基因），鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌万古霉素MICs为8～16μg/ml（中介）是固有的中介水平耐药，自动药敏系统就难以检测出来，而菌株鉴定需要通过动力试验（手工）及产生黄色素（肉眼观察）确认，以区别感染控制目的之万古霉素耐药肠球菌（屎肠球菌或粪肠球菌VRE）。EQA参评实验室对铅黄肠球菌万古霉素药敏错误报告敏感或中介的占8.17%。部分肠杆菌属细菌，如变形杆菌属等不同种的细菌，对抗菌药物天然耐药谱不同，菌种鉴定错误容易导致药敏结果的错报，EQA活动看到药敏结果错报的情况时有发生。

（4）参评实验室的血清鉴定分型能力不足：微生物中级EQA项目中，对于鉴定的霍乱弧菌需经血清学凝集试验排除01群、O139群血清型，因为这两种血清型可引起爆发流行。非O1群非O139群报告正确率只有25.4%（67/264），只能报告非01群不能排除非O139群霍乱弧菌的实验室占9.5%（25/264），只能鉴定到弧菌属的实验室占52.7%（139/264）。

高级EQA项目参评实验室情况好很多，不过正确报告肠炎沙门菌血清型占78.3%（1444/1844）。由于日常经费紧张或重视程度不够，很多微生物室缺少鉴定分型的凝集血清，导致对沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌等病原菌缺少确认和分型手段。

2. 加强临床微生物学思维，正确报告病原学结果：近两年发放的来自正常菌群部位质评模拟标本，正确报告正常菌群的实验室，高级项目占84.7%（1740/2056）， 中级项目只占13.7%（32/264），其余实验室将定植菌/非致病菌作为有临床意义的结果报告；过去历年的质评活动的例子还很多。经过历年的标准化培训和室间质评活动的配合，参评实验室在对定植菌部位标本的检验如何正确报告方面的认识在不断提高。

实验室信息化可促进微生物检验流程标准化

要做到对各种来源标本的标准化流程操作绝非易事，虽然培训和监督是必须的环节，但只有在实验室信息化助力下方能真正实现操作流程的标准化。将行业标准中规定的分析前、中、后全流程的要求和内容做到实验室的信息系统LIS和HIS中， 不是常规操作人员的主观意识决定。已经有微生物室在尝试做这样的信息系统。这确实是个系统工程，需要医院领导层面和信息管理、临床、检验科等各部门通力合作来实现，并不断改进提升以适应临床的需求。

今年已进入“十四.五”医改进程，DRG支付方式对检验和临床微生物室都将是很大的挑战，我们必须加强自身实验室能力建设，改进工作流程，尽量缩短标本周转时间，加强全检验流程的质量控制，为保证临床抗感染治疗提供准确的病原学诊断及个体化治疗依据而不懈努力。