本文转载自检验医学网
以下文章来源于内分泌时间 ，作者张泰胜
前段时间，一个朋友向我咨询了关于妊娠期间的甲状腺功能三项的问题。
看了结果，我问她目前已经怀孕多久了。她告诉我怀孕已经 8 周 4 天了。我问她有有没有烦躁，消瘦，或者是手抖突眼等变化。脖子有没有肿大或者有突出来的肿大部位。她告诉我都没有上述的不适症状以及体征，在当时产前体检的检查结果都是没有问题的，包括当时检查的甲功五项，都是正常范围内（没有甲亢及其他甲状腺疾病家族史）。就是吃不下饭，然后孕吐特别激烈，每天都想吐，吃东西也很没有食欲，心情很不好。目前住院就是输注一些营养液和电解质，诊断是 「妊娠剧吐」。
我问她有没有孕吐家族史，她告诉我没有。为了进一步明确，我告诉她寻找内分泌科医师进一步就诊，然后完善甲状腺抗体检查。但在当地医院，难以开展甲状腺抗体相关项目检查，因此完善的 TRAb 结果提示：
这位朋友存在有严重的妊娠剧吐，完善甲功三项提示异常，但是 TRAb 却是阴性表现，习惯了甲亢的诊治，我们也需要注意的妊娠甲亢综合征（Syndrome of gestational hyperthyroidism，SGH），也称妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）。在妊娠期中，正常的甲状腺功能对于母体及胎儿的健康至关重要。妊娠期甲状腺功能会发生生理性变化。该病发生的原因之一就是是妊娠早期由于绒毛膜促性腺激素（hCG）过多分泌，刺激 TSH 受体所引起的甲亢，称为妊娠甲亢综合征，特点是一过性高甲状腺素血症。在《妊娠期和产后甲状腺机能障碍的处理指南》中，提到其发生率为 0.5 ~ 10/1000。其它原因引起的妊娠甲亢，虽然也和妊娠有关，但非妊娠也是可以发生的。唯独妊娠甲亢综合征，是人类在妊娠这一特殊阶段才能发生的。早孕反应即由于 hCG 水平升高所致，少数严重者可为剧烈呕吐、频频恶心呕吐、不能进食，严重者发生体液失衡、新陈代谢障碍。
hCG 与 TSH 有着相同的 α 亚单位，相似的 β 亚单位和受体。可致甲状腺分泌功能增强，此时的 FT4、FT3 水平显著升高，反馈的抑制垂体 TSH 水平。虽然 hCG 的生物样活性仅是 TSH 的 1/4000，但早孕时 hCG 升高十分显著，早孕反应越重表示 hCG 分泌越高。妊娠 8 ~ 12 周，hCG 分泌可达高峰至 50 ~ 75 kU/L，在妊娠 8 ~ 12 周血清 TSH 达到最低水平，血清 hCG 与 TSH 水平呈现对称的镜像变化关系。本病是因 hCG 升高所致，故一般发生在妊娠早期，大致在 14 ~ 18 周即可自然恢复正常，故常呈一过性的。其发生机率常与早孕反应强度呈正相关，也恰因早孕反应，其发生的甲状腺激素水平升高易被病人和医生忽略，伴随着 hCG 水平的下降，早孕反应的消失，病人的「病态」的改善，故甲亢的中毒症状也常被严重的妊娠呕吐掩盖了，难以表现甲亢的毒性症状。
妊娠期甲亢（显性甲亢）的主要诊断依据为血清 TSH < 妊娠特异性参考范围下限（或 < 0.1 mU/L），以及甲状腺激素水平升至妊娠期的正常参考范围以上。TSH < 0.1 mU/L 提示可能存在甲状腺毒症，那么妊娠期甲亢常见的病因就是：GTT 和 Graves 病甲亢。其中，妊娠期 GTT 亚洲国家较欧洲多见，是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时 hCG 升高所致。常表现为血清 FT4 或 TT4 升高、TSH 降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等，常提示妊娠期 GTT 的诊断。（1）妊娠早期出现，常在孕 14 ~ 20 周缓解。（3）临床或亚临床甲亢临床表现，如怕热、多汗、情绪不稳、心悸、休息时心率超过 100 次/min、食欲亢进、孕妇体重不能按孕周增加、脉压增大。（5）血清 TRAb、TPOAb、TgAb 均为阴性。本病一般甲状腺不肿大，也可同时测定 hCG 水平，以更突出 hCG 在妊娠期 GTH 发病中的作用。至于是否对早孕反应期常规检测甲状腺激素水平，尚存在争议，因为一般 14 ~ 18 周进入妊娠中期，伴随 hCG 的下降，T4 甲亢也自然恢复。注意此期禁止放射性碘进行相应检查。临床上诊治妊娠期甲亢的关键就是鉴别妊娠期 GTT 和 Graves 病。
总的来说，妊娠甲亢综合征通常短暂发生于妊娠前半段，高代谢症状通常不如 Graves 病甲亢严重，但常伴随妊娠剧吐，血清游离 T4 浓度仅轻微增高（T3 浓度可能不高），无典型甲状腺肿和眼征，TRAb（-）。对于非妊娠患者，常用甲状腺放射性核素显像来鉴别 Graves 病与甲状腺炎，但禁忌用于妊娠妇女。该病一般为一过性甲状腺素增高，大致在 14 ~ 18 周后自然可恢复，纠正脱水和电解质紊乱，故 GTT 以对症治疗妊娠剧吐为主，不主张抗甲状腺药物（ATD）治疗。当 GTT 与 Graves 病鉴别困难时，如症状明显及 FT4、FT3 升高明显，可以进行短期 ATD 治疗，如丙硫氧嘧啶（PTU）。否则可以观察每 1 ~ 2 周复查甲状腺功能指标，GTT 随 hCG 下降逐渐缓解。如需对症治疗，可短时小剂量使用 β 受体阻滞剂，需密切随访。
随着时间的推移，在达到 16 周时，这位朋友的孕吐症状逐渐缓解，同时再次在这一时间段复查甲功三项和甲状腺相关抗体结果，均提示正常结果，也希望宝宝能够顺利安全地出生。
1. 浙江医学 2019 年第 41 卷第 22 期3. 中国实用妇科与产科杂志 2012 年 8 月 第 28 卷 第 8 期4. 生殖医学杂志 2015 年 8 月第 24 卷第 8 期5. 中国实用妇科与产科杂志 2012 年 8 月 第 28 卷 第 8 期
