以下文章来源于医学界肾病频道 ，作者Lee 溪鹿

肾脏疾病作为一种多数病种症状不典型、隐匿性很强的疾病类型，它的早期发现，往往通过尿常规后检出蛋白尿后诊断。蛋白尿对于肾病的诊断、治疗效果的评估及预后都有重要意义。

一、蛋白尿的定义

健康人由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，每日尿中蛋白质的排出量<150mg。当尿中蛋白质含量超过正常范围，即尿常规定性检查为阳性；24小时尿蛋白定量（424h-UTP）>150mg，可诊断为蛋白尿。

二．蛋白尿的诊断思路

借鉴血尿的诊断思路，临床通常按照“定性、定量、定位、定因”四定法来理清蛋白尿诊断思路，见图1^[1]。

图1 蛋白尿的诊断思路图

• 蛋白尿的定性

这一步最基础也最重要，即明确蛋白尿为真性蛋白尿还是假性蛋白尿，否则接下来的步骤无从谈起。

凡尿常规尿蛋白阳性，除（尿酸盐、青霉素、磺类造影剂、碱性尿以及尿液过度浓缩等）和污染（尿道口或外阴局部分泌物，女性经血和白带等）这两种假阳性的情况外，定义为尿蛋白阳性；反之，为尿蛋白阴性，同时需排除假阴性（如尿液过度稀释等）。

这里特别强调一点，尿蛋白定性结果一定要结合尿比重。一般来说，二者呈正比关系，即尿蛋白越多、尿比重越高。如果怀疑存在蛋白尿但多次尿常规定性阴性者，应考虑尿液稀释的可能。

曾在临床遇到一例肾病综合征复发的患者，该患者血中白蛋白已明显下降，但多次尿常规均为阴性，后来查看患者多次尿常规检查发现比重均在1.000-1.005。仔细追问得知，患者曾在检查期间大量饮水，导致尿液标本被稀释。临床中，一定要提醒患者在行尿液检查时适量饮水，避免标本稀释导致尿蛋白假阴性出现。

• 蛋白尿的定量 

确定为真性蛋白尿以后，需要进行尿蛋白定量检查，以明确为肾病水平（即24h-UTP>3.5g，也称大量蛋白尿）或非肾病水平的蛋白尿。

对于不能留取24小时尿液者，如婴幼儿等，当尿蛋白/肌酐比值>0.2，即可视为升高。需要注意的是，在临床中有明显肉眼血尿者，如IgA肾病、紫癜性肾炎、急性链球菌感染后肾小球肾炎等疾病患者，尿中因存在大量的红细胞，可使尿总蛋白定量明显升高，尿总蛋白/肌酐水平亦明显升高，会影响临床的病情评估。与尿白蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比的指标相比，尿微量白蛋白（MA）水平不受肉眼血尿的影响。因此，建议同时检查尿总蛋白定量、尿白蛋白定量、尿总蛋白/肌酐、尿白蛋白/肌酐等指标，以减少单个指标可能出现的误差，特别是患者血尿明显时。

• 蛋白尿的定位

临床常规采用尿蛋白电泳法（多为十二烷基硫酸钠-琼脂糖凝胶电泳），以尿液蛋白质成分中含量最多的白蛋白为界，可将尿蛋白分为大、中、小分子，其中大、中分子蛋白为主者见于肾小球疾病，小分子蛋白为主者（>50%）见于肾小管、间质疾病。

如图2所示，其中白蛋白、转铁蛋白为中分子蛋白，α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）、β2-微球蛋白为小分子蛋白，免疫球蛋白G为大分子蛋白，图中这位患者以中小分子蛋白尿为主，考虑为为肾小管-间质疾病。最终肾穿刺病理也证实如此，患者为镇痛药过量导致的慢性间质性肾病。但是，临床上部分基层医院尚未开展尿蛋白电泳检查，此时可用其他指标来代替。

α1-MG在临床常规检测中较为稳定，受pH值影响较小，此时，可用α1-MG与尿MA的比值，即α1-MG/MA，接近或>1可以作为小分子蛋白尿的一个判断标准，有利于早期筛查、发现和诊断肾小管、间质性疾病。

根据尿蛋白分子量的大小，可做为肾小球及小管间质疾病的初步判断，但并不绝对，肾脏疾病的精确诊断仍需要肾穿刺活检。

图2 尿微量蛋白五项

• 蛋白尿的定因 

对于真性蛋白尿，明确了定量、定位以外，最重要的就是结合临床伴随症状（如皮疹、关节肿痛、发热、腹痛、血尿、水肿、高血压、肾外表现等）、前驱感染史、家族史、相关实验室检查、必要时肾脏活检或相关基因突变分析，进行病因诊断。若蛋白尿伴血尿，多提示肾小球疾病如肾小球肾炎；罕见情况下也可见于泌尿系统血管性疾病，如血管瘤、毛细血管扩张症，但血管性疾病所致血尿、蛋白尿者尿中多可见到血凝块。

三、蛋白尿对于肾脏疾病预后的重要影响

持续性蛋白尿不仅是慢性肾脏病最常见的临床表现之一，也是加重慢性肾衰竭程度和血管老化的重要因素之一。如果长期大量蛋白尿得不到控制，再并发感染，很容易发展为终末期肾脏病（ESRD），预后多不良^[2]。

【参考文献】

[1]张宏文，姚勇.蛋白尿的诊断思路.[J]临床儿科杂志,2020,38（6）：401-404

[2]张文娟，肖厚勤，李朝霞，等.血液及尿液中相关生物学标记物在蛋白尿性肾脏疾病中的变化及意义.[J]临床肾脏病杂志，2021，21（12）：1003-1007