作者：蒋金坊[1] 叶国优[2]
指导：奚少勇[3]
单位：[1]广西医科大学 [2]广西卫生职业技术学院 [3]南宁市第四人民医院
什么情况下临床会邀请检验科会诊？检验科在会诊中能对病情起到怎样的作用？在微生物科室实习期间，我们就有幸和老师一起参加了一次会诊。到病房见到患者的那一刻，我们都忍住没有发出惊叹。一眼就看到那个患者满身黄褐色的鳞屑，床单上也有大量鳞屑掉落。难道是因为秋冬季节皮肤干燥吗？还是另有原因？
患者，男性，77岁。因“反复咳嗽、咳痰1年余，加重1周”入院。家属代诉患者长期在养老院居住，2020年9月起无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白粘痰，不易咳出，发作时间无明显规律，受寒时加重。既往有左股骨颈骨折病史7年余，行左髋关节人工关节置换术，有高血压病、高血压性心脏病5年余，有前列腺增生病史多年，有顽固性呃逆病史、脑梗史、糖尿病病史。T 36.8℃、P 88次/分、R 21次/分、BP 139/89mmHg，神志不清，不能对答，消瘦，全身颈部以下皮肤弥漫性色素沉着，伴大量垢着性鳞屑，双小腿表皮有擦破、渗出。两肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音和痰鸣音。四肢屈曲挛缩，肌张力增高。左股骨粗隆可见3期压疮，破溃面积约3cm*4cm；右肩胛骨可见2期压疮，破溃面积约2cm*2cm。血常规：白细胞总数6.6×109/L、嗜酸性粒细胞百分比13.2%、红细胞2.04×1012/L、血红蛋白64g/L、血小板270×109/L、C反应蛋白定量30.3mg/L；生化：总蛋白49.30g/L、白蛋白26g/L、胆碱酯酶1975U/L、心肌酶谱LDH169.90 U/L ；血气分析：PH7.47、PO2103mmHg、BE5.0mmol/L；肿瘤四项正常，凝血四项：Fib1.67g/L，血沉：ESR40mm/h。1.左肺上叶结节较前稍增大，考虑周围型肺癌；2.继发性肺结核，下/下（病灶减少）；3.两肺上叶混合型肺气肿；4.主动脉及冠状动脉硬化、主动脉瓣膜病；5.两侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液；6.食管上段扩张。2021年11月15日邀请皮肤科会诊，当时患者全身暗红斑、脱屑伴瘙痒，初步诊断药物性皮炎。随停用可疑性过敏药物，一周过后患者全身鳞屑、皮疹未见减轻。2021年11月22日再次邀请皮肤科会诊，怀疑患有疥虫。在患者右手不同指缝采5张皮肤组织液涂片镜检，查找疥虫均为阴性（-）。于2021年11月27日邀请检验科会诊，希望检验科老师能帮助取材。老师考虑到疥螨通常喜爱温暖和挖隧道，但是看到患者满身黄褐色鳞屑难以找到疥螨隧道，则无法采用教科书所描述的蓝墨汁寻找隧道法。根据患者情况，在患者右脚狭缝薄嫩处用钝刀反复来回刮，直到脚趾之间的狭缝有组织液或者其它渗出液渗出，然后用钝刀刮取渗出液到玻片处，用10％KOH溶液滴到钝刀上，把钝刀上的渗出液冲到玻片上。当天镜检结果为找到疥螨（＋），同时见螨虫卵。
原来这满身鳞屑竟是疥螨引起的，这种罕见的疾病叫挪威疥。用10％硫磺软膏连用3天，第4天洗澡、更衣，皮肤鳞屑、破溃好转。但病人最后因多种基础疾病未能及时控制，呼吸衰竭死亡。我们心里好多困惑，回到实验室后，老师就一一给我们答疑。1.一次疥螨皮肤刮片检出率不高，一般只有20%，可能造成假阴性，所以需要多次取材。2.取材部位也很关键，一次未能找到疥螨可能是取材时未取到疥螨寄居位置；在不同部位疥螨数量可能不一样，活动频率比较高的部位疥螨数量较多。3.与取材的时间也有一定关系，白天疥螨的活动度比较低，在夜间取材相对于白天较容易取到疥螨及虫卵。4.与操作手法不当也有关系，由于患者全身皮肤大量黄褐色色素沉着和鳞屑，如果用棉签在表层皮肤轻轻擦拭，容易取到皮肤表皮的鳞屑，而没有把皮肤破溃深处的疥螨挤压出来。疥螨（scab mites）属真目疥螨科（Sarcoptoidea），是一种永久性体外寄生虫。寄生于人和哺乳动物的皮肤表皮角质层内，引起剧烈瘙痒的皮肤病，寄生于人体的疥螨为人疥螨（Sarcoptes scabiei hominis）。成虫体近圆形或椭圆形，背面隆起，乳白或浅黄色。雌螨大小为0.3×0.4mm；雄螨为0.2～0.3mm×0.15～0.2mm。足短粗，成虫有4对足，幼虫有3对，2对在体前部，1对在近体后端。
疥螨生活史包括：卵、幼虫、前幼虫、后幼虫及成虫五个时期。雄虫大多数在交配后不久即死亡；雌螨交配后20-30分钟内钻入宿主皮内，2-3天产卵于皮内的隧道，每日可产2-4个卵，一生可产40-50个卵，每个雌虫一生中有15分钟交配，雌螨寿命约5-6周。
由于疥螨挖掘隧道引起皮肤损害所致，而其分泌物、代谢产物以及死虫体等因素的物理、化学刺激又会引起lgE和T细胞反应性增高，引起Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应，使人发生剧痒。其间IFN-γ、TNF-α等炎性因子和嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞、树突状细胞等先天效应细胞也参与造成丘疹、脓疱、结节、斑块或水疱等皮肤病灶，此皮肤疾病即为我们所熟悉的疥疮。疥螨喜欢夜间大肆活动，可能是因为被褥内温度较高，疥螨活动增强。患者常因此在晚上失眠而影响健康。好发薄嫩部位：指缝、手腕屈侧、肘窝、阴部、腹股沟、大腿内侧、下腹部、腋部、脐周、臀部。成人头颈部不易累及。疥疮皮损特点：起初为针头大小的丘疹或水疱，呈疏散性分布或密集，但不融合。严重搔抓引起表皮剥损、结痂或继发感染而发生脓疱疮、疖肿、蜂窝组织炎、淋巴管炎或淋巴结炎，甚至少数患者并发蛋白尿、肾炎及剥脱性皮炎症状。主要症状是瘙痒、红色小丘疹、丘疱疹小水疱、隧道、结节和结痂。瘙痒严重，对疥虫反应较弱，所以无明显炎症反应。背部多见。很难找到隧道和疥螨，皮疹形态不典型，好发于头面部，易伴发水痘，且易透过角质层窥见虫点，呈白色小点状突起。多见于阴囊、臀、腹及股部。呈红棕色结节，奇痒，数月到1年以上才逐渐消退。又称痂皮性疥疮，1848年首先在挪威报告的一种疥疮的异型，故称挪威疥疮。病死率比较高、传染性比较强。免疫功能正常的人感染疥螨后表现为寻常疥疮，患者皮肤中疥螨的总数在10-15个，而免疫功能低下者则可引起挪威疥。挪威疥常见于老年人、身体虚弱的病人、皮肤感觉障碍的患者（麻风、脊髓痨和脊髓空洞症）、患有严重系统性疾病的患者（白血病和糖尿病等）及免疫抑制的患者。他们对疥螨的免疫反应弱，容易大量繁殖，皮肤中疥螨的总数达到成千上万。挪威疥临床表现：以严重角化性银屑病样损害为特点，常伴剧烈瘙痒，常可见在患者面部以及头发区有堆积的鳞屑及结痂，生殖器和臀部可有严重的皲裂和鳞屑，毛发干枯脱落，指间肿胀，手掌及指趾间角化过度，甲增厚弯曲变形。其他部位则多以播散性红斑丘疹、结痂以及脱屑为主要皮损表现，国内有误诊为“湿疹”等报道。该病也能累及婴幼儿，免疫功能低下的患儿由于皮肤角质层较薄，特别容易继发感染，出现脓疱，且常伴发风团样疹块，易误诊为婴儿湿疹、丘疹性荨麻疹、脓疱病等。
主要是与疥疮患者拥抱、握手、抚摸，这些行为都很容易感染疥疮。通过接触疥疮患者用过的衣物、生活用品，或者是疥疮患者接触过的一些东西，再接触也是有可能感染疥疮的，常见于集中居住的场所：学校宿舍、家庭、养老院等。有的养老院卫生条件欠佳，老人集体居住，且衣物往往是集体清洗，疥螨较容易滋生与传播。还可以通过接触寄生有疥螨的狗、家禽以及消毒不严格的医院病床、消毒不干净的酒店、卧铺车等而被感染。疥疮传播最强的一种途径，疥疮目前被列为“性传播疾病（STD）”之一。性伴侣间的同床睡觉及性行为更容易相互传染。世界卫生组织把疥疮列为性传播疾病之一。用蓝墨水滴在可疑隧道皮损上，再用棉签揉擦30秒钟至1分钟，然后用酒精棉球清除表面黑迹，可见染成淡蓝色的隧道痕迹。在指侧、掌腕皱纹及水疱、脓疱等处找到疥虫隧道。仔细找到隧道的末端发现白色虫点，此处最易查出疥虫的皮疹。取出疥螨，移至滴有甘油或10％KOH溶液的载玻片上镜检。阳性率可达95%以上。选择新出的丘疹，用消毒的矿物油滴于皮肤患处，再用刀片轻刮局部，将刮取物镜检。也可采用解剖镜直接检查皮损部位，发现有隧道和其盲端的疥螨轮廓后，用手术刀尖端挑出疥螨。
治疗原则上要杀虫止痒，治疗并发症。药物：首选10％硫磺软膏连用3天，第4天洗澡、更衣，可用1% γ—666乳剂软膏，又称疥得治，林旦乳膏，有耐药。被褥、床单均要煮沸或日晒或放存一周。1、案例中的患者神志不清，难以进行语言沟通，有无夜间瘙痒不得而知。追问养老院情况得知，养老院有疥疮患者。本次病人的两位住院陪护先后出现皮疹，以腕部、肚脐、肘窝、腋窝为主，伴夜间明显瘙痒症状。根据接触史和传播史、涂片镜检及病理检查找疥螨，诊断明确。2、患者免疫力低下，既往患有脑梗、糖尿病等疾病，导致对疥螨免疫反应较弱，容易引起疥螨变异，导致全身严重角化性银屑病样损害，患上罕见的挪威疥疮。3、在本案例中我们知道了理论与实践相结合的重要性，书本的理论知识并不能一味不变的运用到临床实际情况中，我们应该结合患者多方面情况把理论知识灵活变通，更好地运用到临床实践中。4、我们检验科应该多与临床科室沟通交流，把我们的专业知识更好的运用到临床实践中，为快速诊断疾病提供更大的帮助。[1]全国高等学校教材《人体寄生虫学》第七版，李雍龙主编，2007年人民卫生出版社[2]秦爽,陆捷洁,王爱民,等. 挪威疥1例[J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志,2016,15(1):54,65. [3]杨萍,吴黎明,钟剑波. 挪威疥3例报道及文献回顾[J]. 全科医学临床与教育,2015(5):589-591.[4]Bhat Sajad A, et al."Host immune responses to the itch mite, Sarcoptes scabiei, in humans.." Parasites & vectors 10.1(2017）.
