2025年4月25日，在日常工作过程中，遇见一组颇为异常的检测结果：患者凝血四项中的APTT与TT结果与历史结果相差明显，且APTT延长，TT报了无凝固，如此差异，一下子引起我们的注意。
首先，我们进行一系列排查分析：查看患者标本状态，标本外观正常，无溶血、无凝块、无脂血等异常；询问当天抽血护士，有无抽了肝素管再抽凝血管，护士答复是该患者没有静脉置管，没有抽肝素管且抽血过程顺利；查看当天凝血质控，质控在控，复查APTT质控和TT质控也在控；分析仪器试剂原因，仪器正常运行，试剂也在有效期内。最近没有更换凝血管批号，使用此批号凝血管其他病人凝血结果都没有出现过此种异常情况，所以排除凝血管存在质量问题。
由于该患者当天抽了两管蓝管，于是用了另一管进行复测，复测结果一致。由于本科室没有硫酸鱼精蛋白和甲苯胺蓝，无法对TT进行纠正实验。电话联系医生，有无使用了肝素类的药或其他抗凝药，医生回复是没有使用此类药物。
于是查看患者病历：患者女，60岁，宫颈癌手术治疗4年余，残端复发，现小腿肿胀，予复查。无自身免疫病史。
本例患者凝血4项，除APTT延长，TT报无凝固外，其他几项结果正常且与历史结果无显著差异，我们也排查了标本及实验因素，并无异常。查看该患者病史，无自身免疫病史，询问医生得知该患者也无使用肝素及其他抗凝药物，但该患者是宫颈恶性肿瘤患者，恶性肿瘤与凝血障碍之间存在关联[1]，当时考虑是否是该患者肿瘤分泌的物质导致了患者的APTT、TT异常。
仔细查看患者前几次的历史结果，觉得此次的结果和历史结果差异过大，患者分别在两周前、四周前都查过凝血，APTT都是轻微缩短，TT正常，且该患者没有过纤维蛋白降低的现象。此次结果APTT延长且TT无凝固，排除一切可能因素后还是无法解释此结果。于是为了排除未知干扰，为了给患者一个精准可靠的结果，致电患者，希望患者重新抽血复检。
通过与该患者耐心的解释，该患者最终同意隔天前来抽血复检，在与该患者沟通中，患者提到抽血前一天在外院输注了有关增强免疫力的蛋白之类的营养物质，但由于该患者是在外院输注的，该患者输注的营养物质具体成分是什么无法得知。
隔天重抽后，该患者的APTT结果为18.40s，轻微缩短，TT结果为19.00s，结果正常，PT、FIB结果也在正常范围内，凝血四项结果都与历史相差不大，通过分析，认为此次重抽复检结果符合临床，前一天异常的结果可能是被该患者抽血前48小时内输注的营养物质干扰了。
本案例中，我们通过比较分析患者三次凝血功能报告，发现APTT、TT同时假性延长的真实原因，从而排除了干扰，给患者提供了精确可靠的数据。
导致APTT延长原因很多，大致可分为以下五类：
血友病A（FVIII因子缺乏）、血友病B（FIX因子缺乏）（内源性途径关键因子）
血友病C（FXI因子缺乏）较少见，多为常染色体隐性遗传，APTT延长程度较轻；FXII因子缺乏通常无出血倾向。
血管性血友病（VWD）：vWF缺陷导致FVIII因子稳定性下降。
纤维蛋白原缺乏或异常（如低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症）。
接触性活化因子（如Ⅻ、前激肽释放酶PK、高分子激肽原HMWK）缺乏也可导致APTT延长，但通常不引起出血。
获得性凝血因子缺乏：
肝病：合成减少（II、V、VII、IX、X、XI、XIII因子等），常伴PT延长。
维生素K缺乏：影响II、VII、IX、X因子（PT通常延长更显著），常见于营养不良、胆道梗阻、长期使用抗生素等。
弥散性血管内凝血(DIC）：凝血因子被大量消耗，晚期伴纤溶亢进，APTT延长，同时伴血小板减少、纤维蛋白原降低等。
肝素类抗凝药：普通肝素通过增强抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性抑制凝血因子，延长APTT（常伴随TT延长），需定期监测以调整剂量。
低分子肝素对APTT影响较小，需通过抗Xa活性检测评估。
华法林：主要延长PT，长期使用可能轻度延长APTT。
直接凝血酶抑制剂：如达比加群酯、阿加曲班，比伐卢定等，可能轻度延长APTT（达比加群更明显），但常规治疗中无需频繁监测。
非特异性抗凝物质：
狼疮抗凝物（LA）：常见于抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）等，通过干扰磷脂依赖的凝血反应导致APTT延长，但患者未必有出血倾向，反而易血栓，需DRVVT等试验确认。
特异性因子抑制物：如Ⅷ因子抑制物(常见于血友病A患者接受替代治疗后或自身免疫性疾病)，APTT延长且混合试验不被纠正。
抗磷脂抗体（aPL）：包括抗心磷脂抗体（aCL）、抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体（aβ2GPI）等，可能引起APTT延长和血栓事件。
血液稀释或标本因素：如采血管添加剂（如硅土等）污染导致假性延长或大量输血后血液稀释、采血不顺利（溶血、凝血）、抗凝剂比例不当（如枸橼酸钠管过满）、脂血干扰等,高滴度类风湿因子或单克隆免疫球蛋白干扰检测。
仪器或试剂误差：不同试剂敏感性差异可能导致APTT假性延长或缩短。
纤维蛋白原减少：影响纤维蛋白形成，延长APTT
高凝状态：罕见情况下APTT缩短，但严重高凝可能因凝血因子消耗导致延长。
感染或肿瘤：某些感染或肿瘤可能诱发抗凝物质或凝血因子消耗。
系统性疾病：尿毒症（毒素抑制凝血因子活性)，多发性骨髓瘤（异常蛋白干扰凝血反应），骨髓增生性疾病（如真性红细胞增多症，血液高黏滞状态影响凝血）。
纤维蛋白原减少（低纤维蛋白原血症）
遗传性：先天性纤维蛋白原缺乏症（罕见）。
获得性：肝病：合成减少；DIC（弥散性血管内凝血）：消耗性减少；纤溶亢进（如急性早幼粒细胞白血病、创伤、大手术）。
纤维蛋白原结构异常（异常纤维蛋白原血症）：遗传性或获得性（如肝病、恶性肿瘤）导致纤维蛋白原功能障碍。
肝素或类肝素物质：治疗性肝素（显著延长TT）。
病理性类肝素物质（如肝素样抗凝物、某些肿瘤分泌物质）。
纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）：DIC、纤溶亢进时FDPs升高，抑制纤维蛋白聚合。
单克隆免疫球蛋白（如多发性骨髓瘤）：异常蛋白干扰纤维蛋白单体交联。
高胆红素血症或脂血：干扰检测结果（需结合临床判断）。
标本问题：抗凝剂比例不当（枸橼酸钠管过满或过少）、血浆保存时间过长；存在极其少见的凝血酶抗体。
1.纤维蛋白原异常（数量不足或功能缺陷）；
2.凝血酶活性被抑制（肝素、NOACs、特异性抑制物）；
3.共同途径因子缺乏（Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ）；
4.纤溶亢进或异常蛋白干扰。
APTT（活化部分凝血活酶时间）检测是评估内源性凝血途径和共同凝血途径功能的关键实验，其检测原理如下：
1.模拟内源性凝血途径：
APTT通过体外激活内源性凝血途径（因子XII、XI、IX、VIII）及共同途径（因子X、V、II、I），检测血浆凝固所需时间。
试剂组成：
激活剂（如白陶土、硅藻土、鞣花酸）：激活因子XII，启动内源性凝血级联反应。
部分凝血活酶（磷脂）：替代血小板膜磷脂，为凝血反应提供催化表面。
钙离子（Ca²⁺）：中和抗凝剂（枸橼酸钠），重启凝固过程。
2.检测流程：
2.1采集血浆：使用3.2%或3.8%枸橼酸钠抗凝管采集血液，离心分离血浆。
2.2添加试剂：
血浆与激活剂、部分凝血活酶混合，孵育（通常3-5分钟）以激活因子XII。
加入预温的CaCl₂溶液，触发凝血反应。
3.测定凝固时间：记录从加入Ca²⁺到纤维蛋白凝块形成的时间（以秒计）。
TT(凝血酶时间，Thrombin Time）是评估凝血过程终末阶段的关键实验，直接反映纤维蛋白原转化为纤维蛋白的效率。其检测原理如下：
1.模拟凝血终末阶段：
TT直接检测纤维蛋白原→纤维蛋白的转化能力，绕过凝血级联反应的其他步骤（如内源性/外源性途径）。
试剂组成：
外源性凝血酶：直接催化纤维蛋白原裂解，释放纤维蛋白肽A和B，形成纤维蛋白单体。
钙离子（Ca²⁺）：促进纤维蛋白单体聚合交联（部分试剂可能不含钙离子，依赖血浆中的游离钙）。
2.检测流程：
2.1.采集血浆：使用枸橼酸钠抗凝管采集血液，离心分离血浆（避免血小板或细胞碎片干扰）。
2.2 加入凝血酶试剂：将标准浓度的凝血酶溶液（含或不含钙离子）与血浆混合。
3.2测定凝固时间：记录从加入凝血酶到纤维蛋白凝块形成的时间（以秒计）。
作为一名检验人员，我们需以精准检测为基础、临床需求为导向，多学科协作为支撑，从分析前、中、后全程把控质量，结合实验室数据与临床信息，为凝血障碍的鉴别诊断提供可靠依据。对异常结果保持敏感性和探索性，避免“就数值论数值”，要不断学习，深入思考与探索，做到对检验项目有更深层次的理解和横向知识的认知，多与临床沟通，把检验医学与临床医学紧密结合，借助现代技术如DeepSeek、ChatGPT等，更深入更系统地认识我们的检验项目，才能真正发挥检验医学的桥梁作用。
【参考文献】
[1]SnezhanaS Stoencheva,Veselin G Popov,Zhanet G Grudeva-Popova,Tanya IDeneva.Markers of activation of coagulation in cancer patients，PMID:36519604 DOI:10.4149/BLL_2023_004
